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1、神经外科一病区 周高阳,颅内动脉瘤病人的护理,2009年9月30日凌晨,临床表现,治疗方式,护 理,辅助检查,分 类,定 义,动脉瘤,颅内动脉瘤是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起,肿瘤,分类,囊 状梭 型不规则形,按形状分,载瘤动脉,小型动脉瘤,一般型动脉瘤,大型动脉瘤,巨型动脉瘤,0.5cm,1.5cm,2.5cm,按大小分,前交通动脉,大脑中动脉,后交通动脉,前循环（85%） 后交通动脉 30% 前交通动脉 30% 大脑中动脉 25%后循环（15%） 椎动脉 3% 基底动脉 10% 大脑后动脉 2%,动眼神经,按好发部位分,Willis动脉环,导致动脉
2、瘤破裂诱因,1 剧烈运动2 情绪激动,3 咳嗽、屏便,4 负重以及创伤,5 手术也是诱发动脉瘤破裂原因之一,病理生理,组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈”洋葱”状。,病理生理,动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。,临床表现,颅内出血脑缺血及脑血管痉挛局灶体征,剧烈头痛恶心呕吐癫痫发作脑膜刺激征意识障碍,多出血后315天血管活性物质使其痉挛收缩多在载瘤动脉附
3、近广泛性血管痉挛可致脑梗死,脑缺血及脑动脉痉挛,动眼神经麻痹：颈内动脉-后交 通动脉瘤、大脑后动脉瘤视力视野障碍：前交通动脉瘤 肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤,局灶症状,动眼神经麻痹 ： 常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限,0 无破裂 1 意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛2 意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损3 嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损 4 昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直5 深昏迷，去大脑强直,动脉瘤的分级（Hunt-Hess）,辅助检查,脑血管造影,CT检查,腰椎穿刺,其他,辅助检查,CT检查 出血急性期，CT确诊SAH阳
4、性率极高，安全迅速可靠 出血一周后，CT不易诊断 直径小于1.0cm 的动脉CT不易查出,辅助检查,腰椎穿刺： CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断 血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH 的首选,辅助检查,脑动脉造影 诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85% 优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环 缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行,辅助检查,CTA：敏感度相当于DSA MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选 优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构 造，开颅手术
5、时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短 缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于 5mm 的动脉瘤，阴性率高,其他,其他,保 守 治 疗,血管内介入治疗,治疗方式,开 颅 手 术 治 疗,1、 防止再出血 2、 控制动脉痉挛,保守治疗,保守治疗,绝对卧床休息，减少环境刺激有效控制并维持血压避免引起胸腹压增高预防血管痉挛镇静药物支持治疗,1、防治再出血 2、控制动脉痉挛,保守治疗,血管痉挛：术前、术中、术后常见并发症原因：血液对血管壁刺激易引起血管痉挛性收缩表现：出现头痛、肢体无力、血压增高处理：常规静脉输注尼莫同预防一旦发生血管痉挛给予罂粟碱30mg稀释30ml缓慢静推,尼莫同-注意事项,1
6、,2,当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速。,外周连接三通输液时，应单独使用一条通路，不与其他药液混用,酒精过敏者慎用,尼莫同-为何需要24h持续输注？,尼膜同半衰期很短，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效.,不输注时，患者失去药效保护，等于暴露于极大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症.,尼莫同-输液管需要采取避光措施？,如果在散射性日光或人工光源下,使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施,不需要避光滴注！,动脉瘤颈夹闭术,载瘤动脉近端闭塞术,动脉瘤孤立术,动脉瘤壁加固术,开颅手术治疗,夹闭术,动脉瘤夹闭术,优、缺点,有效防止再
7、出血，可清除颅内出血，减轻 脑血管痉挛 对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题 老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作 为最佳选择,夹闭术,有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛 对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题 老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择,动脉瘤夹闭术,优、缺点,第 36 页,电解可脱弹簧圈栓塞法,专用支架结合弹簧圈栓塞法,囊性动脉瘤,巨大动脉瘤,宽颈动脉瘤,可脱性球囊导管栓塞法,介入治疗,颅内动脉瘤栓塞术,优点,不开颅，创伤小 手术时间短 手术并发症低,瘤顶与瘤颈比2 血管有变异的 腔内栓塞的不稳定性,瘤颈动脉
8、分支交错 大脑中动脉动脉瘤,禁忌症,如何护理？,1、预防动脉瘤再破裂出血 2、脑血管痉挛的防治及护理 3、心理护理 4、术前准备 5、其他：饮食、呼吸道等,术前护理,1、预防动脉瘤再破裂出血 2、脑血管痉挛的防治及护理 3、心理护理 4、术前准备 5、其他：饮食、呼吸道等,术前护理,动脉瘤再破裂出血的危险因素,高血压腹内压增高精神状态过早搬动和下床活动癫痫发作,动脉瘤再破裂出血的临床症状,清醒患者安静或活动后突发剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍，双侧瞳孔不等大，呼吸急促或潮式样呼吸癫痫发作后昏迷持续或突然血压升高，烦躁不持续或突然血压升高，烦躁不安，肢体运动障碍,昏迷患者意识障碍程度加深，双侧瞳孔
9、不等大，呼吸急促短时间内从脑室外引流管或腰穿持续外引流管涌出大量新鲜血液头颅C T检查显示新的高密度影像,动脉瘤再破裂出血的措施,绝对卧床休息心理护理与术前指导降血压、降颅压保持大便通畅预防癫痫预防呼吸道感染,1、病情观察 2、各种管道、呼吸道护理 3、舒适度与心理护理 4、并发症的预防 ,动脉瘤夹闭术后护理要点,术后常见并发症,术后继发出血,继发性脑水肿,脑血管痉挛,其他,术后常见并发症,术后继发出血,继发性脑水肿,脑血管痉挛,其他,神志瞳孔、生命体征保持血压在正常水平遵医嘱使用脱水剂观察引流液的色、质、量动态观察CT变化,术后继发出血的预防,术后常见并发症,术后继发出血,继发性脑水肿,脑血
10、管痉挛,其他,术后35d为水肿高发期,持续吸氧，床头高30-45，头枕冰枕,记录出入液量，严格控制液体量与滴速,保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物,遵医嘱正确使用脱水剂,措施,术后常见并发症,术后继发出血,继发性脑水肿,脑血管痉挛,其他,严密观察瞳孔、意识及其他各项生命体征变化,遵医嘱予抗痉挛等药物如：尼莫同,控制癫痫发作,保持呼吸道通畅,保持出入量平衡,措施,术后常见并发症,术后继发出血,继发性脑水肿,脑血管痉挛,其他,预防坠积性肺炎合理饮食，保持大便通畅，预防便秘适当的肢体运动，预防深静脉血栓,3、穿刺点沙袋压迫8小时,1、局部伤口敷料保持干燥,2、观察患侧足背末梢血运,4、测足背动脉每15分钟1次，共8次,5、卧床24小时,介入治疗术后护理要点,出院指导,保持情绪稳定，生活规律，避免剧烈运动及咳嗽，保持大小便通畅防止血压变化定期随访，病情有变化立即到医院检查治疗,终于回来了,师傅你可回来了哈，想死你了！,谢谢,
