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1、持续医疗质量管理改进指标体系解读,贵州省人民医院 王元林,内容提要,建立健全院、科二级质量管理组织（25分） 实施全程医疗质量管理与持续改进 （35分） 医疗技术管理 （25分） 主要专业部门质量管理与持续改进 （240/330分） 非手术科室质量管理与持续改进 （15分） 手术科室质量管理与持续改进（15分） 门诊工作质量管理与持续改进（10分） 急诊质量管理与持续改进（30分） 重症医学质量管理与持续改进（30分） 临床检验质量管理与持续改进 （30分） 病理质量管理与持续改进 （15分） 医学影像质量管理与持续改进（25分） 药事质量管理与持续改进 （55分） 输血质量管理与持续改进 （
2、15分）,建立健全院、科二级质量管理组织（25分）,医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 科室主任全面负责本科室医疗质量管理 医疗质量管理实行责任追究制,实施全程医疗质量管理与持续改进 （35分）,制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范与控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理 加强全员质量和安全教育，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“三基”做到人人达标,医疗技术管理 （25分）,医疗技术管理符
3、合国家有关规定 开展新技术、新项目应具有相应的技术力量、设备、设施及确保患者安全的方案 开展新技术的全程追踪管理和评价 医疗技术科研必须符合伦理学原则，按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用 医院至少应有一个重点专科,非手术科室质量管理与持续改进 （15分）,住院患者均有适宜的诊疗计划； 持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济； 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。,急诊质量管理与持续改进（30分）,专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服
4、务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时 急诊抢救工作及时，又上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高 运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用,重症医学质量管理与持续改进（30分）,设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平 医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化 严格执行患者入、出重症监护病房标准 运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要,临床检验质量管理与持续改进
5、（30分）,临床实验室集中设置，统一管理，资源共享,统一标准,统一质控,保证质量 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求 人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范,临床检验质量管理与持续改进 （30分）,提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部医疗机构临床检验项目目录外的检验项目，加强检验与临床的沟通 严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂 按规定开展室内质控参
6、加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私,病理质量管理与持续改进 （15分）,能够满足临床工作需要 建立并执行标本核对制度 病理报告及时、准确、规范，有审核制度 病理切片、蜡块保存符合规定,医学影像质量管理与持续改进（25分）,专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价 医学影像资料质量符合临床工作要求 报告及时、准确、规范，有审核制度 环境保护与个人防护达到标准,药事质量管理与持续改进 （55分）,贯彻
7、落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法（试行）等规定 药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品 药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制 药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进,药事质量管理与持续改进 （55分）,规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案 加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管,输血质量管理与持续改进 （15分）,落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定 具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 建立质量监测、考核和信息反馈制度 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度 掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用,谢谢 聆听！,
