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1、江西中医学院附属医院 黄 洁,第四章 重症监护,学习目标,1、掌握ICU的概念；监护指标的正常值以及临床意义。 2、熟悉ICU的收治对象与治疗；熟悉血流动力学监测的方法；ICU监护内容及监护分级。 3、了解ICU的设置；ICU的管理 ；ICU感染控制。,ICU概述,1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,一、I
2、CU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。,铁肺 重症监护病房的最早尝试,,ICU发展史,50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,第一节 ICU的设置与管理,一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制,一、ICU的设置,（一）ICU的模
3、式1. 综合性ICU (general ICU)、2 . 专科ICU ：CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系统疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重症监护治疗病房CSICU 心脏外科重症监护治疗病房NSICU 神经外科重症监护治疗病房UICU 危重肾病重症监护治疗病房IICU 婴幼儿重症监护治疗病房3 .部分综合性ICU ECU 急诊ICU (emergency care unit) PICU 儿科ICU (pediatric ICU)SICU 外科ICU (sur
4、gical ICU),（二）ICU规模,床位设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10% 一个ICU8-12张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 温度241.5，相对湿度50-60。,中心ICU病房,ICU人员结构及护士要求,ICU主任 ICU主治医师1-2名 ICU住院医师2-4名 ICU医生与病人之比为1-2:1。 ICU护士长1-2名 ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-
5、3:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU护士的能力,有效地获取知识的能力 敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅) 突出应变能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。 治疗设备:呼吸机、除
6、颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,二、ICU管理,（一）ICU的基本功能 有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的
7、能力,（二）ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,（三）ICU的管理及守则,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负
8、责人应每日查房2-3次,三、ICU感染控制 控制内源性感染 1.避免扰乱和破坏正常防御机制。 2.合理使用抗菌药。 3.治疗潜伏病灶。 4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。 控制外源性感染 1.布局设计合理。 2.加强病人管理。 3.强化消毒隔离措施。 4.严格人员管理：禁止和限制进入。 5.加强感染监测。空气200cfu/m3, 物体表面5cfu/m2,第二节 危重病人监护,一、ICU收容与治疗二、监护内容及监护分级,一、ICU的收容与治疗,收治程序病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。 治疗原则 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,二、监护内容及分级,
9、一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。 二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。 三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,第三节 监测技术,一、血流动力学监测 二、心电图监测 三、呼吸功能监测 四、体温监测 五、脑功能监测 六、肾功能监测 七、动脉血气分析和酸碱监测,一、血流动力学监测,方法：无创：心率 无创动脉压监测有创：中心静脉压 漂浮导管的应用,一、心率(heart rate, HR),正常值60-100次/分 心率监测临床意义 1.判
10、断心输出量(CO) CO每搏输出量(SV)HR(50HR160) 2.求算休克指数HR/SBp 正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50% 3.估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 RppHRSBp，正常12000，大于12000表示心肌耗氧增加,二、动脉压(arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度,血压测量方法,无创性血压监测无无创创测压(NIBP)有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 优点： 连续监测 体
11、外转流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.,三、中心静脉压(central venous pressure,CVP),指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：5-12cmH2O 临床意义：CVP2-5cmH2O cmH2O为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；CVP15-20 cmH2OO为输入液体过多或右心功能不良。 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学
12、参数综合分析，具有很高的价值 适应症 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,CVP注意事项,注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。 玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素 病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。 并发症感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,（四）肺动脉压(PAP)监测方法-漂浮导管,基本原理,并发症,心律失常 常见 气囊破裂 血栓形成和栓塞 肺栓塞 导管扭曲、打结等 肺出血和肺动
13、脉破裂 感染,肺动脉压监测临床意义,1、估计左右心功能 2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后 3、选择最佳的PEEP 4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置,监测数据,CO CVP PAWP PAP,（五）心排出量（cardiac output,CO),心排出量：是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法,二、心电图监测 ECG,ECG临床意义 及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,ECG监测的方法,心电监护系统 动态心电监测
14、(Holter) 遥测心电监护系统 心电导联连接及其选择,三、呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。 简易测定法: 屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。,（一）呼吸运动的观察,呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸,（二）呼吸功能测定,1、肺
15、容量测定 潮气量(tidal volume, VT) 肺活量(vital capacity, VC) 肺泡通气量（alveolar ventilation, VA） 功能残气量(functional residual capacity,FRC),潮气量(tidal volume,VT),指平静呼或吸的气体量。 成人约400-500ml(5-7ml/kg)。 用呼气流量表或呼吸监测仪测定。 VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。 VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。,肺活量(vital capacity,VC),指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。 主要用于判
16、断肺和胸廓的膨胀度。 用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。 正常值30-70ml/kg。 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。,肺泡通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。,2、通气功能测定,每分通气量(minute ventilation,MV) 正常值:男6.6L/min，女4.2L/min 每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA) VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s 最大通气量(maximal ventilation volume,MVV) 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。 正常成年男性104L，女性82.5L。 时间肺活量(TVC) 也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC) 死腔通气量(volmne of dead space,VD) VD /VT正常值0.2-0.35。VD /VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。,
