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1、卒中后常见情绪障碍的 诊治与康复,主要内容脑卒中后抑郁和焦虑的诊治 合理情绪行为疗法（REBT）的原理及应用,卒中后抑郁和焦虑的概念,定义：脑卒中发作后出现的抑郁和焦虑 是卒中后最常见、最严重的情感障碍 是对躯体功能障碍的异常的负性情绪反应 卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） 情绪悲伤低落；兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻 卒中后焦虑（post-stroke anxiety ，PSA） 恐惧、紧张；坐卧不安、心神不宁,卒中后抑郁和焦虑,危害性： 严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复 增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率 积极防治的必要性 早期预防或成功干预可以
2、提高生存率、降低死亡率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。,发病率,卒中后抑郁障碍：20%79%不等, 多在40%60%左右 多发生于急性期，3个月内发病率25% 半数在卒中6个月左右发病抑郁高峰期 脑卒中2年内抑郁高危期，应随访2年以上 卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍21%28% 为普通人群510倍,临床特点,卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍 表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面 常见但由于神经功能的缺失，临床观察和诊断困难易被医师及家属忽视约, 75%被漏诊,临床表现,三大核心症状 (1)焦虑易激惹：终日担心自己或家人将遭遇不幸
3、,以致捶胸顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。 (2)躯体症状化：头痛头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等，经反复检查均无器质性疾病征象。 (3)认知功能障碍：常伴思维能力明显下降，注意力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。,临床表现,轻度抑郁：症状类似神经性抑郁 表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒等 重度抑郁：症状类似内源性抑郁 除了上述轻度抑郁症状外， 常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难、濒死或绝望及自杀意念等,临床表现,心境和情感障碍 悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝，动机降低，兴趣和（或）快乐丧失，情感缺乏，
4、空虚感，情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。 思维认知障碍 注意力下降，犹豫不觉或踌躇，丧失自信或自尊，无价值感，无理由的自责，或不恰当的罪恶感，无助，悲观，无望，想死和自杀观念。,临床表现,精神运动活动异常 迟滞：身体活动缓慢， 木僵：面部表情贫乏或缺乏表情，人际交往差或缺乏 激越：不安，烦躁，目的失控的行为过多 躯体表现 基础代谢功能的改变：失眠和（或）睡眠过多，食欲和体重的降低或者增高，性欲下降。 精力的改变：疲劳，衰弱，缺乏活力。 身体感觉：疼痛，寒冷感，肢体沉重，其它任何含糊、不能区别的感觉。 内脏沉重：胃肠道主诉，心血管主诉，其他部位不适的含糊主诉。,诊断和评估方法,卒中后
5、抑郁特点：易动感情、无负罪感，自杀者少 抑郁和焦虑通用量表： Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具 BDI（贝克抑郁问卷）：一种筛查工具，靠正式的精神科医生来识别。Hamilton （汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评定量表，对严重程度进行评定，分自评和他评量表。 卒中后抑郁专用量表 老年抑郁症量表（ GDS ）:适用于对老年人筛选 卒中后抑郁的多模式诊断方法（MMADD）,鉴别诊断,与抑郁焦虑神经症鉴别 1、心理障碍出现的时间： 卒中发生是明显的时间界限点 虽然卒中前可能就有心理障碍，但要把握的是目前的临床症状是卒中后出现的 2、心理障碍是否可以通过脑损失部位来解释 是脑损失
6、部位所致的症状之一 还是患者对病变的情绪反应,鉴别诊断,与真性痴呆（AD or VD）鉴别： 病程 真性痴呆早期呈缓慢起病 抑郁障碍的假性痴呆倾向于进展迅速 回答问题的积极性 真性痴呆患者积极尝试简单筛查 抑郁症患者对评价冷漠，不尝试回答问题,治 疗 方 式,分为四方面： 1、躯体治疗:针对脑卒中原发病进行治疗 2、心理治疗:抑郁焦虑早期和恢复期 3、药物治疗:有抑郁症状，及时服药，可使80好转 4、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、运动治疗、艺术治疗和音乐治疗等。,治 疗 原 则,每种治疗各有利弊，心理治疗与药物治疗同时应用有效 卒中三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍，早期药物治疗非常必要，足
7、量足程，但应尽可能减少不合理用药。 早期给予心理疏导和心理治疗，增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期抗抑郁药物， 尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍,药物治疗,首先药物新型选择性五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs） 五朵金花：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特、乐友）、舍曲林（郁乐复）、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释） 新型：度洛西汀（欣百达）、文拉法辛 特点：疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应极少 具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受 无抗胆碱能效应，对老年人和心血管患者特别有益 1天1次的服药方式，依从性好。 与短效抗抑郁焦虑药物结合：罗拉和阿普唑仑 中药辨证治疗：乌灵胶囊
8、、柏子养心、舒肝解郁,心理治疗及其实现过程,心理治疗实质上是治疗家对病人施加良性社会影响的过程。 主要通过三个基本过程实现： 依从病人遵从治疗者的意愿，按照治疗者的要求进行治疗活动； 内化病人将新的思想观念纳入自己的价值体系； 求同改变自己的信念、态度和行为，使之更接近于治疗者同病人共同制定的疗效指标。,心理治疗的流派,国内外心理疗法有数百种，可分六大类型或流派： 基于精神分析的心理治疗 较注重挖掘问题的深层根源，强调领悟的作用。 基于学习理论的行为治疗 着重于症状或问题行为的矫正，而较少关注认知、动机、情感和思想活动在行为中的作用。 基于存在主义现象学人本主义理论的心理治疗 又称为“经验主义
9、的心理治疗”。强调以人为中心的疗法,心理治疗的流派,基于认知理论的认知治疗 强调不合理的信念和态度的作用，通过改变歪曲信念治疗心理障碍。 艾里斯的“理性情绪疗法”、贝克的“认知疗法”以及麦生保的“自我指导训练” 等基于暗示和自我暗示的心理治疗： 暗示疗法、催眠疗法、瑜珈、禅宗、气功。集体心理治疗： 产生于20年代，二战期间获得巨大发展与成功。在形式上有别于个别心理治疗，而且还有其独特的理论基础，包括集体动力学理论、社会心理学。集体心理治疗又可分为精神分析集体治疗、行为集体治疗及交朋友小组等。,合理情绪行为疗法（REBT）简介,REBT（rational-emotivebehavior ther
10、apy） 美国临床心理学家, 理性治疗法之父 艾尔伯特埃里斯（Albert Ellis） 20世纪50年代提出的人格理论及心理治疗方法 REBT的基本假设:情绪源于信念、评价、解释以及对生活情境的反应 “人不是为事情困扰着，而是被对这件事的看法困扰着。” 理论基础是A-B-C模型:强调非理性观念对情绪所起的作用 用来理解人格和促成人格的改变。,REBT的基本理论ABC理论,ABC理论基于埃里斯的人性观 （1）人生来具有理性与非理性的特质， 有理性思考的潜能，也有非理性思考的倾向。 当按照理性去思维、去行动的时候 体会到愉快，富有竞争精神，卓有成效。 （2）情绪是伴随人们的思维而产生的，情绪困扰
11、源自于本身的非理性思考，而非外在世界的某事件。 运用理性思考积极正向情绪好行为； 运用非理性思考消极负向情绪不好行为,REBT的基本理论ABC理论,（3）人具有生物学和社会学倾向性 任何人都具有或多或少的不合理思维与信念。 人单凭思考及想象即可形成观念或信念： 理性的思考方式会形成“理性信念”； 非理性思考方式会形成“非理性观念”。 (4)人是有语言的动物，思维借助于语言而进行 不断地用内化语言重复某种不合理的信念 将导致无法排解的情绪困扰 (5)情绪困扰的持续是由于那些内化语言持续的结果 人们同时也具有改变思维，调解情绪及行为的天赋能力。,ABC理论的基本观点,在ABC理论中 A是指激发事件
12、(Activating events) B是指遇到激发事件之后相应而生的信念(Beliefs) 即对这一事件的看法、解释和评价 C是特定情景下个体的情绪及行为的结果(Consequence） 通常认为：情绪行为反应C由激发事件A直接引起即A引起了C,ABC理论的基本观点,A-B-C理论则认为 对诱发事件(A)，所持有的不合理的信念(hB)，是导致情绪和行为问题等结果(C)的主要原因。 即B引起了C由不合理的B引起情绪困扰和行为后果C 如果激发事件A是愉快的，结果C一般是无害的。 如果激发事件A是不愉快的，非理性观念系统B就会出现。 情绪困扰的ABC理论:即当人们遭遇逆境(A)而又不安的结果(C
13、)，大部分原因是由于他们的信念系统(B)与逆境相互作用导致功能丧失的结果:AB=C。,ABC理论的基本观点,例如：王、李两人逛街时迎面碰到领导， 没与他们招呼，径直走过去了 小王想： “他可能正想别的事，没有注意到我们。 即使看到我们而没理睬，也可能有特殊原因。” 小李则想：“是不是上次顶撞了他一句，他故意不理我， 下一步就要故意找我的岔子了。” 两种不同的想法会导致两种不同的情绪和行为反应 小王觉得无所谓，该干什么仍继续干自己的工作 小李忧心忡忡，以至无法冷静下来干自己的工作,ABC理论的基本观点,从例子中可看出：人的情绪及行为反应 与人们对事物的想法、看法有直接关系。 这些想法和看法背后，
14、有着人们对一类事物 的共同看法，这就是信念。 这两个人的信念，小王在合理情绪疗法中称之为合理的信念，而小李则被称之为不合理的信念。 合理的信念适当、适度的情绪和行为反应； 不合理的信念不适当的情绪和行为反应。 当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良的情绪状态之中时，最终将导致情绪障碍的产生。,自我挫败的非理性概念,我“必须”得到生活中所有重要人物的爱或认可 我“必须”完整并完美地执行重要任务 因为我非常希望别人能体贴及公平地待我， 所以他们绝对要这么做 如果得不到我所要的，那会很糟糕，而且我会无法忍受。 非理性的性质来于要求这个世界必须如何 情绪的困扰（不同于悲伤和懊悔）是非理性思考的产物
15、大多数人不断被上述内化的自我挫败信念困扰 因此，难以持续地保持心理健康,非理性观念的特征,韦斯勒归纳出非理性观念的三个特征： 1、绝对化要求是人类悲剧的核心 以自己的意愿出发 对某一事物认定会发生或不会发生的信念 通常与 “必须”，“应该”这类字眼连在一起 比如：“我必须获得成功”，“别人必须很好对待我”，“生活应该是很容易的”等等。 怀有这样信念的人极易陷入情绪困扰中 因为客观事物的发生、发展都有其规律，是不以人的意志为转移的。,非理性观念的特征,就某人来说： 不可能每件事都成功 周围人和事物也不以他的意志为转移 当某些事物的发生与其绝对化要求相悖时 就受不了，难以接受、难以适应并陷入情绪困
16、扰 REBT目的： 帮助改变这种极端的思维方式 认识其绝对化要求的不合理、不现实之处 帮助学会以合理的方法去看待自己和周围的人与 以减少他们陷入情绪障碍的可能性。,非理性观念的特征,2、过分概括化 是以偏概全、以一概十的不合理思维方式 就像以封面判定书的内容好坏一样不合逻辑 一方面人们对其自身的评价不合理 认为失败就是极坏的结果，往往会认为自己“一无是处”、“一钱不值”、是“废物”等。 以自己做错的某件事或某些事的结果来评价自己整个人、评价自己作为人的价值， 其结果常常会导致自责自罪、自卑自弃的心理及焦虑和抑郁情绪的产生。,非理性观念的特征,另一方面是对他人的评价不合理 即别人稍有差错就认为很坏、一无是处等， 导致一味地责备他人，产生敌意和愤怒等情绪。 埃里斯认为 以一件事的成败来评价整个人理智上的法西斯主义 REBT所强调的要点之一 世界上，没有一个人完美无缺 每个人都应接受“自己和他人会犯错误”的可能性 人的价值就在于他具有人性，不要去评价整体的人 应代之以评价人的具体行为、行动和表现,
