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1、胃癌合并上消化道出血病人的护理查房,主讲人:张燕华,查房大纲:,上消化道出血的相关知识,1,汇报病人病史,2,胃癌合并上消化道出血的护理问题,3,4,胃癌合并上消化道出血的护理措施、目标及评价,消化道出血相关知识,检查 1.化验检查:重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮 2.特殊检查方法:()内镜检查 胃镜直接观察,即能确定,并可根据病灶情况作相应的止血治疗。注意事项:最好时机在出血后小时内进行,处于失血性休克患者应首先补充血容量,血压平稳后再做胃镜,事先一般不必洗胃准备,若出血过多影响观察,可用冰水洗胃后进行。()选择性动脉造影:患者处于严重
2、大出血紧急状态,选择性肠系膜动脉造影可能发现出血点,并进行栓塞治疗()线钡剂造影:一般主张在出血停止病情稳定天后谨慎操作()放射性核素扫描。,胃癌合并上消化道出血,原因:胃癌晚期病人主要发生上消化道出血,但很少是肿瘤本身所致。 ()肿瘤坏死破溃或侵蚀血管的原因 ()肿瘤侵及周围器官及血液循环异常或全身疾病所致 ()放化疗后骨髓造血系统受损、血小板减少,导致凝血机制障碍也是其中一方面原因。 具体症状:取决于胃癌原发灶的类型和性质、出血量、出血速度、患者的全身状况等。常见症状有呕血、黑便、头晕、心悸、出汗、晕厥等,病人多有便意,排出柏油样稀便。血液刺激胃粘膜可有恶心、呕吐哦,出血量大者可因血容量锐
3、减导致少尿、无尿。血液经胃肠道吸收后可引起发热。 体征:贫血貌、烦躁不安、意识模糊、皮肤湿冷且呈灰紫色斑块,脉细弱,血压降低,心率快且心音低。,病史汇报,一.一般资料 姓名:张明宝 性别:男 床号: 年龄: 民族:汉 婚姻:已婚 职业:退休 信仰:无 出生地:镇江 供史者:患者家属 入院日期:2010 入院诊断:.上消化道出血.高血压病.冠心病、房颤 二.病人健康状况及问题 (一)入院原因和经过 1.主诉:黑便六天、呕血半天,2.现病史:,患者因“黑便六天,呕血半天”于入急诊,期间出现呕血,暗红色血液,含血凝块,总量约,并解黑便,给予抑酸、止血、输血、补液扩容抗休克治疗,生命体征平稳后转入消化
4、科进一步治疗。在消化科期间出现多次呕血和黑便且出血量大,伴血压下降,血红蛋白,于日夜间行急诊胃镜检查,并在全麻下行剖腹探查术,术中诊断为胃窦癌伴幽门梗阻,行根治性远端胃大部分切除术,术后因消化道出血较多,病情较重转入监护治疗。 患者由平车推入病房,全麻未醒,双侧瞳孔等大等圆约.,光反射迟钝,气管插管在位距门齿,胃管一根在位约,右侧颈内置管置入约在位,右侧有一根腹腔引流管置入约,腹部膨隆。右下肢肿胀,大片皮肤发白,色素沉着。予保留导尿,胃肠减压引出暗血性液体。评分:分,导管风险评分:分,意外事件评分:分,评分:分。 入科诊断:.上消化道出血,胃窦癌?.冠心病、房颤.高血压病级(极高危),现在身体
5、状况,1.饮食情况:禁食 2.大小便情况:尿量减少、黑便 3.睡眠情况:患者镇静中 4.自理程度:不能自理 (三)既往身体状况 1.既往病史:有高血压、冠心病、房颤等病史,否认糖尿病、肝炎、结核病史。余年前因腹部外伤行手术治疗,两年前因“股骨颈骨折”行手术治疗,有输血史。 2.家族史:否认有高血压、糖尿病等家族遗传病史 3.过敏史:否认药物及食物过敏史 4.嗜好:无不良嗜好 5.个人史:否认有血吸虫病疫水接触史,适龄婚育,子女及配偶体健,(四)心理社会状况,1.精神情绪状态:情绪稳定 2.对疾病和健康的认识:不了解,不了解治疗,不配合 3.医疗费用支付形式:医保 4.适应能力(病人角色):适应
6、能力差 5.住院顾虑:无 三.体格检查 T:不升 P:次/分 R:次/分 BP:/4mmHg 患者体型中等,贫血貌,双侧瞳孔等大等圆约0.cm,对光反应迟钝,全身皮肤黏膜及巩膜无黄染。双肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音,心律齐。腹膨隆,右腹腔引流管在位畅,腹部创面敷料干燥。腹软,无压痛,无反跳痛,肠鸣音较弱,右下肢肿胀,皮肤张力高,发紫,有张力性水泡并破损。双下肢足背动脉减弱。,四.实验室及辅助检查,血常规:,:. :. 红细胞比容:.,:,:. :.,肝功能:白蛋白:. 血气:.,血浆纤维蛋白原:., :,:. 心电图:心房颤动(心室率缓慢),段改变 胃镜:胃癌伴出血可能(胃窦小弯侧偏后壁有一
7、直径约深溃疡病灶,基底部不断有新鲜血溢出 腹部超:肠腔积气明显 全胸片:.心影增大,主动脉硬化.左侧少量胸水。 双下肢超:右下肢静脉血栓形成,五主要治疗,.呼吸机辅助通气 .抗感染、止血,纠正凝血功能紊乱 .抑酸,维持内环境稳定 .监测患者血红蛋白等指标,及时予以纠正贫血,提高氧输送,根据血气指标利尿等扩容,补充晶体同时补充胶体。监测患者灌注相关指标。 .监测患者心功能,补液注意速度,治疗过程中病情变化及处理,:患者房颤,阵发性心率达次分,予西地兰.稀释后静推。 :患者超示肠腔积气,予放置肛管排气,降低腹内压,再次发房颤,先予西地兰静注,效果不理想改胺碘酮使用。血压低,与去甲肾上腺素及特利加压
8、素提升血压。 : 血气示:,:.,予碳酸氢钠纠酸。 患者体温最高.,予冰毯降温 期间多次输血及血浆提升血色素。,护理诊断,.清理呼吸道无效 与痰液不能自行咳出,咳嗽无力有关 .有效血容量不足:与消化道出血有关 心律失常:与冠心病、房颤有关 .酸碱电解质平衡紊乱 与低钙低钾,以及代酸有关 .舒适的改变:腹胀 与肠腔积气有关 活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关 .体温过高: 与感染、血液被肠壁吸收引起发热有关 .皮肤完整性受损:与右下肢皮肤张力高,水泡伴破损有关 .下肢深静脉血栓形成 .潜在并发症:低血容量性休克、吻合口瘘、,护理措施、目标及评价,: 清理呼吸道无效 与痰液不能自行咳出,咳嗽无力
9、有关 目标:及时吸出呼吸道痰液,呼吸道保持通畅 措施:保持室内空气新鲜,协助患者取舒适体位,半卧位并定时更换体位,以利排痰 .给病人定时翻身叩背,或借助仪器排痰,促进痰液咳出 .及时给病人吸痰,保持呼吸道通畅,吸吸痰时注意无菌操作 .呼吸机加温加湿,并遵医嘱使用化痰药,便于痰液咳出 .做好口腔护理,保持病人舒适 评价:患者气道内痰液及时吸出,呼吸道通畅,护理措施、目标及评价,:血容量不足 与上消化道出血有关 目标:患者血容量不足得到纠正和改善 措施:.积极开放静脉通路补液,有条件置入中心静脉导管 .遵医嘱有效合理补充各种晶体和胶体液,以及血制品 .遵医嘱使用血管活性药物,观察药物的疗效,根据血
10、压及时调整 .密切监测患者的生命体征,实验室检查,特别是血色素,监测灌注相关指标, .监测患者心功能,注意补液的速度。观察周围循环状况 .观察有无再出血情况,立即汇报医生 评价:患者生命体征平稳,血色素有提升,护理措施、目标及评价,心律失常:与冠心病、房颤有关 目标:患者出现房颤次数减少,发生时能被及时发现和处理 措施:.保持安静舒适的环境 .避免诱因:保持情绪稳定,减少刺激 .心电监护,严密监测意识和生命体征 .严格遵医嘱用药,静注时速度宜慢 观察药物疗效和副作用 .心理护理:安慰患者,消除紧张情绪 评价:患者发生房颤时得到了及时处理,护理措施、目标及评价,.酸碱电解质平衡紊乱 与禁食低钙低
11、钾,以及代酸有关 目标:患者通过补液处理后,酸碱电解质紊乱得到纠正 措施:.遵医嘱给予补充电解质以及纠酸 .及时复查有关指标了解内环境动态变化 .警惕高钾的发生。 4.准确记录24小时出入量及尿量 评价:患者电解质紊乱被及时发现并处理,护理措施、目标及评价,.舒适的改变:腹胀 与肠腔积气有关 目标:患者腹胀减轻 措施:.取半卧位,减轻腹胀对呼吸的影响 .禁食,给予有效胃肠减压,引出胃内积气积液 .给予插肛管,排出肠腔内积气 .按摩腹部,促进肠蠕动,观察肠鸣音 .心理护理:尽量消除与减轻病人不必要的恐惧和紧张情绪 评价:患者腹部膨隆,腹胀未有明显减轻,护理措施、目标及评价,活动无耐力:与失血性周
12、围循环衰竭有关 目标:循坏改善后患者体力能逐渐恢复 措施:.观察病人的活动程度。 2.去除或减少相关因素:保证病人充足的睡眠;与病人共同商量制定活动计划,先在床上活动四肢,逐渐增加活动量,以病人能够耐受为宜。 3.鼓励病人翻身,预防长期卧床容易引起的并发症;抬高床头,让病人坐起。 4.随时观察病人,及时了解病人,发现问题,为病人解决其生活需要。 5.根据不同病人制定一个可行的活动计划,并逐渐增加其活动量。 评价:患者能移动部分身体及双下肢,护理措施、目标及评价,.体温过高:与感染、血液被肠壁吸收引起发热有关 目标:处理后患者体温能有所下降 措施:1.改善患者全身情况,增强抵抗力 2.各种操作注
13、意无菌操作、加强消毒等各项措施 3.注意水电解质平衡,给予补充 4.记录患者出入量及生命体征,警惕多器官功能障碍的发生 5.调节患者体温,针对患者情况给予其物理降温或药物降温,减少患者的不适 6.伤口渗出较多的患者应加强伤口换药处理,保持伤口干燥,并保证引流管的通畅 7.根据感染的病原菌特点,选择合理的抗菌药物治疗,并根据药敏结果做适当调整 8。协助翻身,预防其他并发症的发生 评价:患者使用降温毯后体温已下降至正常水平,护理措施、目标及评价,.皮肤完整性受损:与右下肢皮肤张力高,水泡伴破损有关 目标:皮肤得到保护,未进一步恶化 措施:.保持皮肤清洁干燥,避免搔抓皮肤 给予下肢抬高,减轻肿胀,减
14、轻皮肤张力 .保护破损的创面,避免感染 .观察患肢末梢血液循环情况(温度、色泽以及足背动脉等) .改善患者全身营养状况。 评价:患者右下肢仍有张力性水泡出现,只能以保护为主,护理措施、目标及评价,.下肢深静脉血栓形成 目标:患者下肢肿胀程度减轻,未出现肺栓塞等并发症 措施:卧床休息、抬高下肢,减轻肿胀 .遵医嘱抗凝治疗,活血溶栓治疗 .介入治疗 新进展:导管溶栓治疗,腔静脉滤器联合导管溶栓治疗 .做好基础护理和心理护理 评价:患者未出现并发症,护理措施、目标及评价,.潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、低血容量性休克、 目标:患者的并发症得到预防、及时发现和处理 措施:.密切观察有无再出血,保持有效的胃肠减压,观察引流液的颜色和量。出现休克立即汇报医生处理。 .密切观察腹部体征,询问患者的腹部主诉 .应用抗生素防止腹腔感染 .维持水、电解质平衡和充足的营养 .做好腹部引流管的观察和护理,观察敷料外观 评价:患者未出现并发症,谢谢,