临床营养策略的变迁课件

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1、临床营养策略的转变,2012-06-18,脾胃为后天之本 黄帝内经 应激后肠是一中心器官GUT: a central organ after stressD.Wilmore 1996胃肠道是MODS的发动机GIT : the “motor” of the MODSJ. MacFie 2007,看看风景，稍后回来,世界那么大 我们去看看,二、使用声音 1.可使用的声音文件类型 常用的声音文件格式有：WAV（声音波形）和MID（MIDI格式）。在FrontPage 2000中支持的声音文件格式有：WAV、MID、RAM、RA、AIF和AU等，对MP3格式，目前在FrontPage 2000中还不支

2、持。 2.设置背景音乐1）选择“文件/属性”菜单命令，或在网页上单击右键选择“网页属性” 2）在“网页属性”对话框中选择“常规”标签3）在背景音乐的“位置”文本框中输入音乐文件的位置或浏览选择4）设置播放循环次数5）单击“确定”,三、使用视频 1.可使用的视频文件类型 常用格式为AVI,另一种为RealAudio。 2.加入视频1）定位光标2）选择“插入/图片/视频”菜单命令，弹出“视频”对话框3）选择视频文件 3.修改视频属性1）选定视频位置上出现的图片2）单击右键选择“图片属性”3）在“图片属性”对话框中设置视频的属性,三、使用视频 1.可使用的视频文件类型 常用格式为AVI,另一种为Re

3、alAudio。 2.加入视频1）定位光标2）选择“插入/图片/视频”菜单命令，弹出“视频”对话框3）选择视频文件 3.修改视频属性1）选定视频位置上出现的图片2）单击右键选择“图片属性”3）在“图片属性”对话框中设置视频的属性,提 纲,从营养支持到营养治疗从营养不良到营养风险从肠外营养到肠内营养从高营养到允许性低热卡,二十世纪医学的重要成就,营养治疗 抗生素 输血技术 重症医学 麻醉医学 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,营养在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或

4、提前给予 及时补充优于事后纠正-黎介寿,策略转变1 ：从营养支持到营养治疗,1990前,1990后,营养支持：维持氮平衡 保存瘦肉体,营养治疗：维护细胞、组织、 器官的功能， 促进病人的康复,从营养支持(nutrition support)到营养治疗(nutrition therapy),营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799From Care To CureE.S.P.E.N Guideline, 2008(欧洲肠内与肠外营养学会)Nurition support therapyA.S.P.E

5、.N Guideline, 2009（美国肠内与肠外营养学会),策略转变2：从首选肠外到首选肠内,营养支持“金标准”途径的改变,20世纪70年代 “当病人需要营养支持时首选静脉营养” 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时首选周围静脉营养” 20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使用，使用它” 当前 “全营养支持，首选肠内，肠内肠外联合应用”,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞,1970s首次发现烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,损害,（1979 Berg）,细

6、菌易位 Bacterial Translocation,肠黏膜受损时出现细菌易位,1988 MacFie 择期剖腹手术 2001 Starzl 肠移植后 2002 Koratzanis 胃肠手术 2003 Dervanis 重症急性胰腺炎 2003 Polet 腹腔镜腹内高压 2005 Wiest 肝硬化 2005 Krack 心衰 2006 Yang 出血性休克 2006 Oztuna 长骨骨折 2006 Qiao 严重多处伤 2007 Purdue 严重烧伤 2007 Salman 放射性损伤.,动物实验证实细菌异位的存在,肠屏障功能损伤的原因和后果,细菌、内毒素异位,肠源性感染、SIRS

7、,MODS,大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194,肠内营养保护肠屏障的重要措施,If the gut function, use it ! 只要胃肠道有功能，就要使用它！,只有肠内营养， 才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性， 尤其是保护肠道屏障, 防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。,1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11(

8、 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194,P=0.0001,30项随机对照研究的荟萃分析证明： 肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)

9、,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠内营养VS肠外营养: 总体生存率相当,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养 风险基线=1,肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427 (95%CI: -9%+8%),N=374 (95%CI: -22%+5%),N=252 (95%CI: -26%+18%),一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明： 肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170 (95%CI:

10、-57%-3%),策略转变3：从营养不良到营养风险,“营养风险” 的概念分析,营养风险概念的范围要比营养不良(不足)广泛,患者已经 存在营养不良,患者可能无营养不良， 但若不予适当营养， 有不良临床结局的风险,营养风险与营养支持,无营养风险,营养治疗不能使其获益,营养治疗可以使其获益改善临床结局,第一个以循证医学为基础的营养风险筛查工具： Nutrition Risk Screening2002 （NRS2002）,最强的循证医学基础：基于128项(n=8944)RCT研究 ESPEN(欧洲肠外肠内营养学会)、CSPEN(肠内肠外营养学分会)推荐 适合住院患者进行营养风险筛查,NRS 2002

11、评分,NRS 2002评分3分者有营养风险,存在营养风险，需营养支持治疗,总评分 3,暂不需营养支持治疗，1周后重新评估,总评分3分,并非所有手术患者都需要营养支持治疗,中国13城市大医院营养风险调查,蒋朱明等. 中国临床营养杂志,2008;16(6):435-37,中国13城市大医院营养风险调查,该调查提示,目前胸外科病人营养状况不容乐观!胸外科病人营养不足发生率 12.34% 胸外科病人营养风险 3分 35.24% 肠外肠内营养支持比例为4:1，大部分还是采用肠外营养支持胸外科病人早期肠内营养治疗刻不容缓！,策略转变3：从高热卡到“允许性低热卡”,现在,术后早期要求低热卡逐步增加热量和蛋白

12、质,曾经,我们强调营养不足的风险在术后即给予足量高营养,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a

13、prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.,一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随机分为两组，一组按每48h直接测热法给予热量和蛋白质，另一组按25kcal/kg/d给予热量和蛋白质,研究组的热量和蛋白质显著多于对照组,研究组：直接测热法 对照组：低热卡-25Kcal/Kg,Singer P, et al. The tight calorie contr

14、ol study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.,结果：低热卡组优于直接测热法组,急性期应给予低氮低热卡喂养， 康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。,Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, contro

15、lled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.,研究结论,为什么早期要求低氮低热卡,患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。 EN由慢到快，由少到多的输注方式正好符合人体对营养的需求,首选EN,那什么时候用PN？,对于那些有营养支持的适应证，而经由肠内途径无法满足能量需要（60%的能量需要）时，多数专家认为可以联合应用肠外营养. CSPEN 2008 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN,