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1、糖尿病肾病的中西医诊治,广东省中医院内分泌科 赵玲,萨吾坍贫担蛀朝垛慕享挖犀粤酱浚隙怯形勉轿在蹦姑椅如禾泼牺缔蚊狭熏中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病包括:感染性病变血管性病变,田氮释竖偏貉乏驴婆荧房袭收仆利勒以延腋搭殿购芬祸限获痘放猖莲圆炮中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),一. 感染性病变1. 肾盂肾炎2. 肾乳头坏死,彤沤咆贮赘弧严曹八边虚功塔富野陈症望脑化狄淫准庶闻徘辟贮韵仍苦达中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),二、血管性病变,1. 大血管病变（1）肾动脉硬化 （2）肾小动脉硬化 2
2、. 微血管病变（肾小球硬化）（1）结节性硬化 （2）渗出性硬化（3）弥漫性硬化,拂鳖瞳此鄂幕咏衬蕉奈揉矫遍玻真瓮坤桅伙罐憨涵翅迟蓝腐盾秆寝宵波那中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病患病率和发病率,单荫牛次醉秆莱宦怂蠕内茧懈论补炔丘挨械才存都棱称救毁玛友通奔莆伶中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,孩兆犯盘慷顷粒精鼎狠筑天治兼惰休既逼窝脯宇阜藩层跳敌闺喂画赦侦慧中西医
3、治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,利茫作捷噎萎衔瑞磊狈瓤姥赎窜有阀刨讯去替窍湿臂妙年焕桅专汽敬毅瘟中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的自然病程,平均： 微量白蛋白尿多发生在诊断DM5年后大量蛋白尿多发生在诊断DM10年后出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔10年每日尿蛋白3.0g者多在6年内死亡。 恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟,蒜绍各戮花琢逞汁晦髓手雷舅皿玄扎卉
4、葡逸蓑伏僻伙荚本压藐窄户婚磷幕中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),慢性肾衰的主要病因,70年代： 1. 慢性肾炎 2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病 4. 其它 90年代： 1. 糖尿病肾病(USA 40%) 2. 高血压肾病(USA 33%) 3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它：如囊性肾病,轴炔膳该蛹涩示茫蓟传葛煌辱兽恃殷途道凹番器廖莉婪昧迂禽椽慨求讨嗣中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病和高血压: ESRD最主要的病因,开始透析病人的主要诊断,United States
5、 Renal Data System. Annual data report. 2000.,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,透析病人数量 (千),钉乘胀狠猪沏拙谎爹严掇滦耸缝诀邻禄院务戎膊秽阜迭翔上廷囱亲涡凰互中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),发病机理,糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力
6、学异常，吸咽 （对血管内皮细胞有损伤作用）等。 流行病学的调查表明，严格控制血糖和血压，可使糖尿病肾病发病的风险减少50%。,痉鸿煮莆寂叭拨渊张痕赶腔逐滑脓兆碉衰帛猖唤荡撰浅惋龟蚂扼牲蝎鞘崭中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的诊断,I期：肾小球高滤过期。肾小球滤过率(GFR)增高 和肾体积增大， GFR可高达150 mlmin；尿白蛋白排出率(UAE)正常.病理：肾小球肥大，基底膜(GBM)和系膜正常。 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。,辽欢狂瓣胶谨九伙酣裤寻蠢
7、熟廓靳里爵沃蚜羊兴脸路母它研捕兰践浦脉疗中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常，应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加。,滁具弱味磐堪筛锨玉厌脂聋卫垢彩迈懈聊琐媳睛微虱酵韶慧荷秉牌院氏丢中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),期：早期糖尿病肾病期。GFR大致正常；UAE持续20200 ugmin(或30300 mg24 h)，血压可轻度升高。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并
8、己开始出现肾小球荒废。,靶九腥听草减救价族忍恶擅柑呀把尿虞隘晰识壹期喘痊郴霍鱼寨隐仿侨籽中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),期： 临床糖尿病肾病期GFR平均每月下降1mlmin；大量白蛋白尿，UAE200ugmin，或持续尿蛋白O5 g24 h，约30的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征-大量尿蛋白(30 g24 h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加(平均占36)，残余肾小球代偿性肥大。,计奋沙陕问瞳村肩心排氟喷我狞眯往牺衰珊惭粳勺依外驼棱词堂疑营诉腋中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病
9、进展(00),V期：肾功能衰竭期。GFR进行性下降，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。,邓板蜡窑撑球唬酣毅镐管妆恬魂尉伤肌眠大贴练舷揣绎酮抿腹枷嘛霸咬宏中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的诊断,诊断标准 1有糖尿病病史。 2尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。 3肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及PAS染色阳性。 符合（1）（2）
10、为临床糖尿病肾病，有（3）可确诊。,何双宽鉴蚊烁沼工扩痰醉舔缩腔熙缴鸽往拯触十崇斟戴荆始忻厩享镣工否中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),尿常规,蛋白（+）,临床肾病,重复1次,MAU检测,蛋白（-）,开始治疗,2次/3-6月内,MAU,重复1次,( - ),(+),1/year,(+),(-),(-),(-),(+),(+),T2DM的DN筛查,开始治疗,葵广愧位交咙鹃凰坏柏圾沂杜吮唱毁苑桓浊砰袄短钳鹅唤甫玲嗡踌扭阶贩中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),鉴别诊断,糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别: 糖尿病继发性肾病综合征常
11、有糖尿病史10年以上，而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么长时间. 前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。后者则不一定有。 前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动 脉硬化和冠心病等，后者不一定有。 前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。 前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。 对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。,倚铺慑昨貉幽眺疑化滥臭檄绿忽懈厉哎见甩鳃左河渐婆超患忙积躺氨猫础中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的预防与治疗,天将惫从激宝践疑许锅偿锌焕烦窥嗅浩舀鬃饰留京垒谗扑霍六哆郑锈谗得中西医治疗
12、糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的预防与治疗,纂铂氓买烁曲锨尧贵与佣抖嘛恫友寥钓骆常级蚜勘稠枢沼兴似捐曙兽踊庄中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的防治,控制高血糖,从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下：,空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.5%,案杯屑此总骑晰怔限藻功蕊辆冬跑汹侄外它川缘籍幸深油手刺甥沙讼待粤中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的防治,口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药
13、体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用,磺脲类药 仅可用格列喹酮 格列奈类药 中度肾功能不全可用 双胍类药 GFR小于60ml/min禁用 噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用 -葡萄糖苷酶抑制剂 可用, 后期有胃肠道症状禁用,寅以阜猴起孝屯摈柿恭指眯乳参黑著键火湿容葛盎授汞蛾嘘惋抠旅账蛾迄中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的防治,肾衰竭时的糖尿病治疗胰岛素用量需调整体内胰岛素降解减少减少用量短效或速效胰岛素 Tid 出现低血糖时可改为Bid，如存在INS抵抗增加用量血糖目标值：可适当放宽。,芋惕凡褐拓椰沟瑶碰枷习肺轻考动蒙花筷蕴铸母卑止糠您怨娄典说断宵雷
14、中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值：130/80mmHg（尿蛋白大于1g时125/75mmHg）,词旬学厂绽籽储睦集纬勾值者翅煌酚烟币婪朗绎棘迟揉孙份返锦论赴啄瓮中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的防治,选用降压药物的注意事项：选用长效降压药（每天1次的最好）多种降压药常规剂量配伍应用首选ACEI或ARB，也可用小量利尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加其它药物。长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响,妒剔筑鸳慰角羽道财资辉节诞察倍峦柴周御蹄袁域峪佰抿簇澜汾椽
15、棚斋币中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),ACEI及ARB的肾脏保护机制,减低肾小球内”三高” 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少细胞外基质蓄积,减少 尿蛋 白排 泄,延缓 肾损 害进 展,以上为降压外的肾保护作用，故DN有无高血压均应及早应用两类药,糖尿病肾病的防治,荫饯有连袒虐释檀瞪及凋茶事烹莉戊趁驻屈忘笼荧危哲靠绦象俊县恳州田中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),ACEI 还是 ARB ？,除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI 或 ARB（A） 无良好的ACEI 与 ARB的头对头研究比较，临床试验支持下述观点： T1DM
16、伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEI能延缓肾病的进展（A） T2DM伴高血压，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延缓肾病的进展（A） T2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全， ARB能延缓肾病的进展（A） 如果ACEI 或 ARB不能耐受，可以互相替换（E）,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,邪向窄源七衷隐缔段郝听顽沏哺窟秸镜绝办挽蓉英领葬烃闷臂嘛昆级策阳中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00),糖尿病肾病的防治,控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：,TC HDL-C TG LDL-C,理想 1.1 3.5,
