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1、泌尿、男生殖系统结核,绍兴市人民医院 泌尿外科 阎家骏,第一节 概述,泌尿、男生殖系结核是全身结核的一部分，结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染； 肺结核发生或愈合后3-10年或更长时间出现症状 该病好发于2040岁的青壮年，男性多于女性，两者之比约为2：1。,定 义,流行病学,泌尿系及男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。,病 理,一，病理性肾结 核，临床性肾结核 二，泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞
2、或溃疡形成，再进一步钙化，纤维化。,感染途径,血行感染、上行感染 泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。 男生殖系结核大多数继发于肾结核，少数以血行感染 结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管，使健侧上尿路出现结核。,肾自截”,输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的自行肾切除(autonephrectomy)或肾自截”。,膀胱挛缩,结核最先出现在同侧输尿管开
3、口附近。若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。 膀胱挛缩常继发对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧尿液排出受阻所致。,临床表现,1、尿频、尿急、尿痛 2、血尿，常为终末血尿 3、脓尿 、腰痛和肿块 、男性生殖系统结核 50-70%合并生殖结 核 、全身症状：发热、盗汗、贫血、虚弱、食欲不振、血沉加快等,诊 断,慢性膀胱炎表现，尿培养阴性，抗生素无效，终末血尿 附睾结节，输精管串珠样改变，阴囊皮肤粘连，窦道形成,诊 断,、尿液检查 a尿常规，酸性，尿蛋白，白细胞.b尿沉淀凃片，抗酸杆菌。C尿培养（4-8周） 、
4、影像学诊断 、膀胱镜检查 禁忌：容量小于50，急性炎症时,尿常规酸性，红白细胞。 24小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。 尿结核菌培养较敏感，但须4至8周。 结核药敏实验。血液检查血沉增快结核菌素实验 强阳性,实验室检查,影像学检查,1、X线平片（KUB）： 患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消失。云絮状或斑片状钙化。,2、尿路造影（IVP）,早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失； 病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失。 晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影。,泌尿系结核：膀胱腔内不规则，可见粘膜水肿
5、和溃疡,3、CT片脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙化而表现CT值增高。 4、B超 简单易行，对中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱。,膀胱镜检查,膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节，结核性溃疡，肉芽肿及瘢痕等病变。有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为特征性改变。,鉴别诊断,和泌尿系其它血尿疾病鉴别 膀胱非特异性感染 泌尿系结石 泌尿系肿瘤,治疗,药物治疗 手术治疗 -药物治疗6-9月无效；肾结核破坏严重，在药物治疗配合下手术；术前抗结核不少于2周,药物治疗,一线抗
6、痨药，前两个月每日口服异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)（2个月后改为乙胺丁醇）成人剂量H 300mg/d，R 450mg/d，Z 1500mg/d治疗过程中每月复查尿常规、尿找抗酸杆菌，及肝肾功能，必要时IVP、B超等。连续半年，未找到结核杆菌稳定转阴；5年不复发治愈。,泌尿男生殖系结核的治愈标准是： 症状完全消失； 血沉和尿常规连续多次正常； 细菌学检查连续多次阴性； 影像检查显示病灶已愈合或保持稳定； 无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。,1、肾切除术 肾结核破坏严重，对侧肾正常，应切除患肾。 肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转
7、后再切除无功能的患肾。,手术治疗,手术治疗,2、保留肾组织的肾结核手术 肾部分切除术 结核病灶清除术,手术治疗,3、病灶清除术 适用于结核性脓肿。吸除内容物后留置导管一至二周，每日灌注抗痨药物，效果良好。,、 整型手术 针对输尿管狭窄的手术，输尿管膀胱再植术。 针对膀胱挛缩的手术，膀胱扩大术。 尿流改道术，肾造口术，输尿管造口术，回肠 膀胱术。,总 结,泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。 泌尿男生殖系结核的手术治疗原则及其适应征。 常用抗结核药物的具体用法和注意事项。,第三节 男生殖系结核,定 义,主要继发于泌尿系结核；少数来源于其它部位结核灶的血行播散，。 泌尿系结核50-70合并男生殖
8、系结核。 发病年龄以2040岁青壮年为多见、约占80%。,男性生殖系结核经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。,一、附睾结核,附睾结核主要表现为附睾肿大，变硬，逐渐扩展。多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。输精管增粗，呈无痛性结节或串珠样改变。,附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。,附睾结核早期可用抗结核药治疗。 附睾切除术：形成脓肿或窦道，抗结核化疗无效；肿块无变化或逐渐增大，无法排除肿瘤。,二、前列腺和精囊结核,本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少、射精痛等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。 前列腺和精囊结核一般均采用抗结核治疗。,
