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1、慢性心力衰竭诊治进展,内容目录,心力衰竭定义、分类、及流行病学 慢性心衰的分期与分级 慢性心衰的临床评估 慢性心衰的治疗进展 左室射血分数减低心衰的治疗进展 左室射血分数保留心衰的治疗进展,心力衰竭定义、分类、及流行病学,心力衰竭的定义,心力衰竭为一复杂的临床综合征由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一,心力衰竭分类,根据心衰发生的时间、速度、严重程度 慢性心衰 稳定一个月以上-稳定性心衰 稳定性心衰恶化-失代偿心衰 急性心衰 根据左室射血分数（LVEF） LVEF降低心衰（HF-rEF）（50%）（
2、舒张性心衰） LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%-49%）,多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：高血压和冠心病是最常见的合并症,自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，54.5%为男性,张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志.2015,30(5):413-416.,心衰合并症状比例(%),我国心衰诊断与治疗指南演变,1.心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 2.心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195. 3
3、.心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.,4.心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69. 5.心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,2002年,我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1,慢性心力衰竭诊断治疗指南,2007年,引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况2,急性心力衰竭诊断和治疗指南,201
4、0年,填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3,右心衰竭诊断和治疗中国专家共识,2012年,2014年,全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,专门针对右心衰竭发布的共识4,慢性心力衰竭的分级与分期,心衰发生发展分期-强调早预防,心衰阶段分级对比NYHA分级,慢性心力衰竭的临床评估,慢性心衰患者的临床状况评估,病史、症状及体征 仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为 患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征-包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸,
5、临床检查筛选,常规检查必做,特殊检查选择,心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,心肌PET显像,心肌PET显像,心肌PET显像,心肌PET显像,心肌PET显像,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,急性心衰的排除标准：BNP100 pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35 pg/mlNT-proBNP125pg/ml,心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,心功
6、能分级及活动耐量评定,NYHA心功能分级 级 日常活动无心衰症状 级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级 低于日常活动出现心衰症状级 在休息时出现心衰症状 6分钟步行实验 150m为重度心衰150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰,判断液体潴留及其严重程度,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录：体重，颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音,其他生理功能评价,有创的血液动力学检查 心衰的不同步检查 心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响
7、左心室收缩功能,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化 6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果 超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标 BNP/NT-proBNP测定：动态测定指导心衰治疗 生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）,心衰治疗评估,疾病进展的评估 症状恶化（NYHA 分级加重） 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡,心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,心衰治疗评估,预后的评定
8、 LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷 心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加 其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值,慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展,一般治疗,去除诱因 -感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留,
9、在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量 调整生活方式 限钠：轻度心衰患者控制在23 g/d，中重度心衰患者2 g/d 限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入2 Ld 营养和饮食 休息和适度运动 心理和精神治疗 氧气治疗,心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,限钠，限水的观念更新,限钠： 稳定期严格限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/
10、1.73 m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,除受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险
11、,除ACEI外，受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险,对于经ACEI和受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险,ACEI、受体阻滞剂、 MRA 在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,MRA：醛固酮受体拮抗剂,对于HFrEF患者，受体阻滞剂与ACEI 应不分先后，同时启动,ACEI、MRA、受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况
12、酌情使用利尿剂ACEI和受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物2,3 - 沙库巴曲 一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657 - 缬沙坦 AT1R阻断剂,AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂,1.Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:80912 2.Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e1319 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756,
