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1、内镜下黏膜剥离术（ESD） 围手术期护理,南通市第三人民医院消化科 秦相清,,概述,术前准备,术中配合,术后护理,案列讲解,一、概述,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD) 是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术 随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法 特点 较大病变的整块切除 准确的病理诊断分期 在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努力,目前该技术已日益普及 切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层,消化管壁的超声下五层结构,1 高回声 相当于粘液与上皮的界
2、面 2 低回声 相当于粘膜肌层 3 高回声 相当于粘膜下层 4 低回声 相当于固有肌层 5 高回声 相当于浆膜（或外膜）,一、概述,适应症： 主要适用于EMR（内镜下粘膜剥离切除术不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。 食管病变、胃病变、大肠病变,一、概述,食管病变 1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,一、概述,胃病变： 1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并
3、存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。 2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,一、概述,大肠病变 1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。 3）类癌 尚未累
4、及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,一、概述,禁忌症： 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 病变抬举症阴性 有胃肠镜检查禁忌症者 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者； 超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。,一、概述,治疗风险: ESD治疗风险主要包括: 出血 穿孔 疼痛,一、概述,出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见 以胃部为例,Gotoda等发现,ESD术中出血以胃部上1/3的病变较常见;迟发性出血表现为术后030 d出现呕血或黑粪,主要与病变大小和部位有关 胃ESD穿孔率为1.
5、2%9.7%即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右但这些穿孔可通过金属夹夹闭 胃ESD术后出血率为0.6%15.6%,一、概述,食管ESD的穿孔率为06%,术后出血率几乎为0，食管ESD术后局部复发率为0.9%1.2%结直肠ESD的穿孔率为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2% ESD术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受,一、概述,优势 衡量一家医院内镜水平高低的标志 可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。,二、术前准备,1.知情同意: 实施E
6、SD前,术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险,并签署知情同意书知情同意书应明确表述ESD可能发生的并发症及其后果对于拟行ESD的消化道早癌患者,应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,追加外科手术等其他治疗的可能,二、术前准备,2.患者准备： 术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)等,指标异常可能增加ESD术后出血的风险,应予以纠正后实施ESD对服用抗凝药的患者,需心内科医生评估原发病高危或低危风险,并酌情停药。,二、术前准备,3.受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。 4.心理护理 5.鲁米
7、那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血 6.建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等,二、术前准备,7.器械准备: 1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀,止血专用器械： 止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜,ESD,双极刀,IT刀,IT-2,勾刀,ESD,切开,凝固,热止血钳,APC,其他,注射针,尼龙绳,钛夹,圈套器,喷洒管,三、术中配合 ESD手术过程,边界清楚-电凝刀标记 边界不清-先染色，再标记,边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,三、术中配合,1.
8、确定病变范围和深度:首先进行常规内镜检查,了解病灶的部位大小和形态,结合染色和放大内镜检查,确定病灶的范围性质和浸润深度 2. 标记(marking):确定病变范围后,距病灶边缘35 mm处进行电凝标记对于上消化道病变,常规进行标记;对于界限清楚的下消化道病灶,可不标记,四、术后护理,术后护理（重在病情观察和预防并发症） 1一般护理 2专科护理,四、术后护理,一）一般护理 1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动 2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱。 3、心理护理：树立信心 4、健康指导,四、术后护理,二）专科护理 病情观察（预防并发症） 药物护理,四、术
9、后护理,1、病情观察 床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置 观察： 生命体征，有无心率增快，血压波动。 呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。 消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。 如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。,四、术后护理,2、药物护理 术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。 观察用药过程有无不适，巡视有无渗出 用药效果及不良反应等 咽喉部不适时使用润喉片含化。,护理评价,经护理后 1、患者疼痛缓解，消失。 2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。 3、患者情绪放松，焦
10、虑解除。 4、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，家属掌握健康教育内容 5、患者术后预后良好，无并发症。,五、案例讲解,查房目的： 了解责任护士病情掌握、护理措施落实情况 学习ESD相关知识 总结经验，为患者提供更专业优质的护理,病例汇报,有高血压病史，服用压氏达降压、 血压控制可，否认糖尿病病史、 无过敏史，有阑尾炎切除术史,因反复上腹部隐痛不适一年余， 02-21拟胃底新生物收治入院， 患者发病以来睡眠食纳欠佳 生命体征平稳，步入病房.,一般资料、现病史,既往史,47床 庄某 女 居民 65岁 江苏南通,9/24/2018,病例汇报,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及 出血点，未见肝掌及蜘蛛痣
11、； 腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠 型、蠕动波。腹软，中上腹轻压 痛，无肌卫，未及异常包块，肝、 脾肋下未及，全腹叩诊鼓音，肝、 肾区无叩击痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音约4次/分。,病史,腹部体检,患者第二次住院，自诉疼痛不规律， 偶有进餐痛，喝水后能缓解。体 位改变后无缓解。 入院饮食改变后时有饥饿感。,9/24/2018,病例汇报,治疗,入院时给予抑酸、营养治疗 02-25静脉麻醉下行ESD手术, 手术耗时140分钟，术中钛夹 止血，术后胃肠减压、抑酸、 抗炎,辅助检查,超声胃镜示1.胃底新生物（ 考虑起源于肌层）2.慢性浅 表萎缩性胃窦炎； 上腹部CT示1.肝脏多发囊肿 2.胆囊小赘生物
12、3.胃底部小 结节，考虑息肉。,9/24/2018,手术情况,染色：靛胭脂染色，标记,9/24/2018,病灶粘膜下注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，抬起病灶,9/24/2018,沿边缘切开,9/24/2018,切除组织,9/24/2018,切开后的创面予氩气止血，部分钛夹夹闭,病例汇报,02-25患者行ESD术，术后于禁食抗感染，抑酸止血，胃肠减压等治疗。 02-28（术后72h）患者拔除胃管，29日解成形黑便一次，30日进食流质饮食，并逐渐过度到半流，食欲可 现患者生命体征平稳，无腹痛，无呕血黑便,护理问题,就上述病例，该患者存在哪些护理诊断,？,护理诊断,入院时存在诊断： 疼痛：上腹
13、部隐痛。与胃粘膜炎性病变有关 营养失调：低于机体需要。与纳差，消化不良有关 焦虑：与病情反复及手术有关 知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识,护理诊断,术后诊断： 潜在并发症：出血和穿孔 疼痛：上腹隐痛。与手术有关 活动无耐力：与手术创伤有关 营养失调：与术后出血禁食有关 有感染的危险：与留置尿管有关,护理措施,一）疼痛： 1、卧床休息，避免劳累 2、保证充足睡眠 3、指导患者分散注意力 4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物 5、对于手术痛，必要时镇痛药,护理措施,二）营养失调 1、规律饮食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物 2、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食 3、依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲 4、营养状况评估：每周称体重；监测营养指标变化如血红蛋白、血清清蛋白等,护理措施,三）焦虑 1、解释护理措施的目的，缓解病人紧张情绪 2、沟通与交流，倾听患者主诉。 3、家庭社会支持系统。 4、讲解成功治愈的先例，树立信心。,护理措施,四）知识缺乏 1、讲解疾病知识，手术注意事项。 2、告知患者预后，做好健康教育。 五）术后护理： 执行ESD术后护理常规（此处略）,谢谢,
