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1、糖尿病诊疗常规,内分泌:李永华,糖尿病概述,多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。病生理基础是胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷,导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常,久病可引起多系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,如酮症酸中毒、高渗昏迷等。,糖尿病问诊,1、主诉从糖尿病发病开始 2、现病史:患者初发糖尿病时症状、血糖值,降糖药物应用的种类,量,血糖控制的程度,这次就诊主要症状原因。病程中并发症的症状及持续时间。现主证。 3、既往史 4、家族史 5、过敏史,糖尿病患者常规体格检查,血压、心率、体温、脉搏、眼球运动、口腔咽部、甲状腺、心肺听诊、腹部触诊、四肢活动度肌力,下肢浮肿情
2、况、神经查体、足背动脉搏动情况、双足温度觉、触觉、振动觉测定 中医舌脉,入院常规检查,血常规、尿常规、粪便常规、生化全项、床头心电、胸部正位片、生化全项 糖化血红蛋白、血清C肽 神经传导速度、眼科会诊、尿微量白蛋白测定 颅内多普勒超声、四肢血管血流图、双下肢血管彩超 必要时头部CT或核磁、心脏彩超,消化系彩超、泌尿系彩超等,糖尿病诊断检查:糖耐量试验,上午8:30以前抽空腹血测空腹血糖,然后饮用含75克葡萄糖的水250-300毫升,5分钟内饮完.饮糖水后0.5小时、1小时、2小时、3小时各抽血一次,测定血糖值。正常值:空腹3.96.1mmol/L,1小时血糖上升达高峰11.1mmol/L,2小
3、时下降7.8mmol/L,3小时下降在空腹值。 糖耐量减低:葡萄糖耐量试验空腹血糖7.0 mmol/L ,服糖后2小时血糖在7.8-11.1mmol/L之间的状态.,糖尿病诊断标准,1997年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准 1、空腹血浆葡萄糖分类:6.0mmol/L正常6.0FPG7.0mmol/L空腹血糖过高7.0mmol/L糖尿病(需再次证实) 2、OGTT中2小时血糖(2HPG)分类:7.8mmol/L正常7.82HPG11.1糖耐量减低(IGT)11.1mmol/L糖尿病(需再次证实),糖尿病诊断标准,症状随机血糖11.1mmol/L,或 FPG 7.0mmol/L,或 OGTT中2
4、HPG 11.1mmol/L。 症状不典型,需再测血糖以证实。,糖尿病代谢紊乱筛查,血脂八项:高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症,高甘油三脂血症,低高密度脂蛋白血症,高脂蛋白a血症,高同型半胱氨酸血症 小肾功:高尿酸血症 肝功十二项:脂肪性肝炎 葡萄糖测定:高血糖 离子测定:低钾血症 糖化血红蛋白:反映3个月血糖控制 血清c肽:反映胰岛素分泌水平,糖尿病并发症的筛查:微血管病变,1.糖尿病肾病:尿微量白蛋白测定,尿液分析测定,肾功测定,泌尿系彩超 2、糖尿病视网膜病变:眼科会诊,眼底检查,必要时眼底造影,眼部彩超 3、糖尿病神经病变:神经传导速度(7条,单侧上下肢神经),糖尿病并发症的筛查:大血
5、管病变,1、心血管病变:标测心电、心脏彩超,必要时动态心电,64排CT心脏冠脉三维成像,心肌酶及肌钙蛋白测定 2、脑血管病变:颅内多普勒超声、颅脑CT,颅脑核磁,必要时行64排CT脑血管造影 3、下肢血管:四肢血管血流图,下肢血管彩超,必要时行64排CT下肢血管造影,入院确定诊断,糖尿病(分型):1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病 代谢综合征组分:高血压病、脂肪肝、高尿酸血症、肥胖症 并发症:糖尿病视网膜病变(分期)、糖尿病肾病(分期)、糖尿病周围神经病变、脑动脉供血不足(或脑梗塞)、冠状动脉供血不足(或冠心病)、双下肢动脉粥样硬化斑块形成(或双下肢动脉闭塞证),糖尿病治
6、疗,糖尿病治疗:基础治疗,1、糖尿病饮食治疗:定时定量进餐,平衡膳食,根据患者身高、体重、劳动强度计算患者一日热量供给,分配至三餐中。2、糖尿病运动治疗:每天40-60分钟有氧代谢运动,糖尿病降糖治疗:口服药治疗,(一) 促胰岛素分泌剂1、磺脲类:格列美脲(亚莫利)、格列吡嗪、格列齐特、格列本脲2、非磺脲类:瑞格列奈(诺和龙) (二) 双胍类:盐酸二甲双胍(格华止、迪化唐定) (三) -糖苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜糖平) (四) DDP-4抑制剂:磷酸西格列汀(捷诺维),糖尿病降糖治疗:胰岛素治疗,短效胰岛素:动物胰岛素、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R) 中效胰岛素:精蛋白
7、生物合成胰岛素(诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N ) 速效胰岛素类似物:门冬胰岛素(诺和锐)、赖脯胰岛素(优泌乐) 长效胰岛素类似物:地特胰岛素(诺和平),甘精胰岛素(来得时、长秀霖) 预混胰岛素:30/70混合重组人胰岛素(诺和灵30R、优泌林30/70、甘舒霖30R )、 预混胰岛素类似物:门冬胰岛素30注射液(诺和锐30)、门冬胰岛素50注射液(诺和锐50)、精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐25),代谢紊乱治疗,降压:以ACEI类为主,必要时联合应用钙离子拮抗剂等。 降脂:胆固醇及低密度脂蛋白为主应用他汀类(瑞舒伐他汀),甘油三酯升高为主应用贝特类(非诺贝特)、脂蛋白a升高为主应用烟酸类(阿西
8、莫司)、同型半胱氨酸升高应用叶酸治疗 高尿酸血症:多饮水,应用碳酸氢钠片碱化尿液,必要时应用促尿酸排泄药(苯溴马隆)或抑制尿酸合成药(别嘌呤醇) 脂肪肝:饮食运动降低体重。必要时应用保肝药物。 肥胖:饮食运动基础上尽量应用不升高体重或减轻体重的降糖药,糖尿病并发症的治疗:微血管病变,糖尿病视网膜病变积极控制血糖:胰岛素渗出期:活血化淤,改善微循环(银杏叶制剂、羟苯磺酸钙等)增殖期:激光治疗 糖尿病肾病积极控制血糖:胰岛素减少蛋白质摄入ACEI抗高血压并减轻微量白蛋白尿活血化瘀、改善微循环(中药银杏叶、丹参、红花等、西药胰激肽原酶、前列地尔等)中药益气、补肾、固摄:黄芪注射液、金水宝、中药汤剂等
9、。 糖尿病周围神经病变:营养神经:甲钴胺(弥可保)、腺苷钴胺(福欣康林)改善微循环: (中药银杏叶、丹参、红花等、西药胰激肽原酶、前列地尔等)抗氧化抗自由基:硫辛酸(亚宝力舒、凡可佳等),糖尿病并发症的治疗:大血管病变,控制血糖水平 低盐饮食,避免血压过高,必要时应用降压药物 低脂饮食,必要时降脂治疗 抗凝治疗:应用阿斯匹林等。 应用改善循环药物 戒烟 锻炼,控制体重 定期体检 必要时采用手术治疗,糖尿病急性并发症治疗:酮症酸中毒,输液:抢救的关键。第一个24小时补液量约4000-5000ml,头2小时输入1000-2000ml ,2-6小时输入1000-2000ml。通常使用生理盐水,有低血压休克者应输入胶体溶液。血糖降至13.9mmol/L时应用50/L葡萄糖溶液加胰岛素。 小剂量胰岛素治疗:以每小时每公斤体重0.1u短效胰岛素,持续均匀静点,每小时血糖下降以4-6mmol/L为宜。胰岛素治疗2小时血糖无明显下降,胰岛素用量加倍。 纠正电解质紊乱:治疗开始后,如尿量正常均会出现程度不同的低钾,应及时补钾。 纠正酸碱平衡:补碱要慎重。只有当血PH值低于7.1或CO2结合力低于6.7mmol/L时才考虑补碱。补碱过快过早,易诱发脑水肿。 防治并发症:如感染、休克、心功能不全、肾功能不全、脑水肿等应积极处理,严密观察病情变化。,THANKS,.,