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1、糖尿病诊疗常规,内分泌：李永华,糖尿病概述,多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。病生理基础是胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常，久病可引起多系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。,糖尿病问诊,1、主诉从糖尿病发病开始 2、现病史：患者初发糖尿病时症状、血糖值，降糖药物应用的种类，量，血糖控制的程度，这次就诊主要症状原因。病程中并发症的症状及持续时间。现主证。 3、既往史 4、家族史 5、过敏史,糖尿病患者常规体格检查,血压、心率、体温、脉搏、眼球运动、口腔咽部、甲状腺、心肺听诊、腹部触诊、四肢活动度肌力，下肢浮肿情
2、况、神经查体、足背动脉搏动情况、双足温度觉、触觉、振动觉测定 中医舌脉,入院常规检查,血常规、尿常规、粪便常规、生化全项、床头心电、胸部正位片、生化全项 糖化血红蛋白、血清C肽 神经传导速度、眼科会诊、尿微量白蛋白测定 颅内多普勒超声、四肢血管血流图、双下肢血管彩超 必要时头部CT或核磁、心脏彩超，消化系彩超、泌尿系彩超等,糖尿病诊断检查:糖耐量试验,上午8：30以前抽空腹血测空腹血糖，然后饮用含75克葡萄糖的水250-300毫升,5分钟内饮完.饮糖水后0.5小时、1小时、2小时、3小时各抽血一次，测定血糖值。正常值：空腹3.96.1mmol/L，1小时血糖上升达高峰11.1mmol/L，2小
3、时下降7.8mmol/L，3小时下降在空腹值。 糖耐量减低:葡萄糖耐量试验空腹血糖7.0 mmol/L ，服糖后2小时血糖在7.8-11.1mmol/L之间的状态.,糖尿病诊断标准,1997年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准 1、空腹血浆葡萄糖分类：6.0mmol/L正常6.0FPG7.0mmol/L空腹血糖过高7.0mmol/L糖尿病（需再次证实） 2、OGTT中2小时血糖（2HPG）分类：7.8mmol/L正常7.82HPG11.1糖耐量减低（IGT）11.1mmol/L糖尿病（需再次证实）,糖尿病诊断标准,症状随机血糖11.1mmol/L，或 FPG 7.0mmol/L，或 OGTT中2
4、HPG 11.1mmol/L。 症状不典型，需再测血糖以证实。,糖尿病代谢紊乱筛查,血脂八项：高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症，高甘油三脂血症，低高密度脂蛋白血症，高脂蛋白a血症，高同型半胱氨酸血症 小肾功：高尿酸血症 肝功十二项：脂肪性肝炎 葡萄糖测定：高血糖 离子测定：低钾血症 糖化血红蛋白：反映3个月血糖控制 血清c肽：反映胰岛素分泌水平,糖尿病并发症的筛查：微血管病变,1.糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定，尿液分析测定，肾功测定，泌尿系彩超 2、糖尿病视网膜病变：眼科会诊，眼底检查，必要时眼底造影，眼部彩超 3、糖尿病神经病变：神经传导速度（7条，单侧上下肢神经）,糖尿病并发症的筛查：大血
5、管病变,1、心血管病变：标测心电、心脏彩超，必要时动态心电，64排CT心脏冠脉三维成像，心肌酶及肌钙蛋白测定 2、脑血管病变：颅内多普勒超声、颅脑CT，颅脑核磁，必要时行64排CT脑血管造影 3、下肢血管：四肢血管血流图，下肢血管彩超，必要时行64排CT下肢血管造影,入院确定诊断,糖尿病（分型）：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病 代谢综合征组分：高血压病、脂肪肝、高尿酸血症、肥胖症 并发症：糖尿病视网膜病变（分期）、糖尿病肾病（分期）、糖尿病周围神经病变、脑动脉供血不足（或脑梗塞）、冠状动脉供血不足（或冠心病）、双下肢动脉粥样硬化斑块形成（或双下肢动脉闭塞证）,糖尿病治
6、疗,糖尿病治疗：基础治疗,1、糖尿病饮食治疗：定时定量进餐，平衡膳食，根据患者身高、体重、劳动强度计算患者一日热量供给，分配至三餐中。2、糖尿病运动治疗：每天40-60分钟有氧代谢运动,糖尿病降糖治疗：口服药治疗,(一) 促胰岛素分泌剂1、磺脲类：格列美脲（亚莫利）、格列吡嗪、格列齐特、格列本脲2、非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙） (二) 双胍类：盐酸二甲双胍（格华止、迪化唐定） (三) -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖平） (四) DDP-4抑制剂：磷酸西格列汀（捷诺维）,糖尿病降糖治疗:胰岛素治疗,短效胰岛素：动物胰岛素、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R） 中效胰岛素：精蛋白
7、生物合成胰岛素（诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N ） 速效胰岛素类似物:门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐） 长效胰岛素类似物：地特胰岛素（诺和平），甘精胰岛素（来得时、长秀霖） 预混胰岛素：30/70混合重组人胰岛素（诺和灵30R、优泌林30/70、甘舒霖30R ）、 预混胰岛素类似物：门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）、门冬胰岛素50注射液（诺和锐50）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐25）,代谢紊乱治疗,降压：以ACEI类为主，必要时联合应用钙离子拮抗剂等。 降脂：胆固醇及低密度脂蛋白为主应用他汀类（瑞舒伐他汀），甘油三酯升高为主应用贝特类（非诺贝特）、脂蛋白a升高为主应用烟酸类（阿西
8、莫司）、同型半胱氨酸升高应用叶酸治疗 高尿酸血症：多饮水，应用碳酸氢钠片碱化尿液，必要时应用促尿酸排泄药（苯溴马隆）或抑制尿酸合成药（别嘌呤醇） 脂肪肝：饮食运动降低体重。必要时应用保肝药物。 肥胖：饮食运动基础上尽量应用不升高体重或减轻体重的降糖药,糖尿病并发症的治疗：微血管病变,糖尿病视网膜病变积极控制血糖：胰岛素渗出期：活血化淤，改善微循环（银杏叶制剂、羟苯磺酸钙等）增殖期：激光治疗 糖尿病肾病积极控制血糖：胰岛素减少蛋白质摄入ACEI抗高血压并减轻微量白蛋白尿活血化瘀、改善微循环（中药银杏叶、丹参、红花等、西药胰激肽原酶、前列地尔等）中药益气、补肾、固摄：黄芪注射液、金水宝、中药汤剂等
9、。 糖尿病周围神经病变：营养神经：甲钴胺（弥可保）、腺苷钴胺（福欣康林）改善微循环： （中药银杏叶、丹参、红花等、西药胰激肽原酶、前列地尔等）抗氧化抗自由基：硫辛酸（亚宝力舒、凡可佳等）,糖尿病并发症的治疗：大血管病变,控制血糖水平 低盐饮食，避免血压过高，必要时应用降压药物 低脂饮食，必要时降脂治疗 抗凝治疗：应用阿斯匹林等。 应用改善循环药物 戒烟 锻炼，控制体重 定期体检 必要时采用手术治疗,糖尿病急性并发症治疗：酮症酸中毒,输液：抢救的关键。第一个24小时补液量约4000-5000ml，头2小时输入1000-2000ml ，2-6小时输入1000-2000ml。通常使用生理盐水，有低血压休克者应输入胶体溶液。血糖降至13.9mmol/L时应用50/L葡萄糖溶液加胰岛素。 小剂量胰岛素治疗：以每小时每公斤体重0.1u短效胰岛素,持续均匀静点,每小时血糖下降以4-6mmol/L为宜。胰岛素治疗2小时血糖无明显下降，胰岛素用量加倍。 纠正电解质紊乱：治疗开始后，如尿量正常均会出现程度不同的低钾，应及时补钾。 纠正酸碱平衡：补碱要慎重。只有当血PH值低于7.1或CO2结合力低于6.7mmol/L时才考虑补碱。补碱过快过早，易诱发脑水肿。 防治并发症：如感染、休克、心功能不全、肾功能不全、脑水肿等应积极处理，严密观察病情变化。,THANKS,.,
