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1、2型糖尿病患者血糖控制达标与 胰岛素治疗,糖尿病治疗的新时代,2型糖尿病的治疗方法正在迅速改变科学证据为我们提出了新的治疗目标，并需要我们作出新的努力,糖尿病: 2003 年的患病率及至 2025 年时的增长情况,25.0M 59%,81.8M 91%,13.6M 98%,18.2M 97%,38.2M 16%,10.4M 88%,全世界患病率 2003: 1.89 亿 2025: 3.24 亿增长 72%,1.1M 59%,Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693702,糖尿病合并其他常见疾病,加拿大人群健康调查中糖尿病患者自我报告的并存疾病的患病率,Adapte
2、d from Maddigan et al. QoL Res 2005;14:131120,心脏病 + 关节炎,脑卒中,脑卒中 + 心脏病,心脏病,关节炎,脑卒中 + 关节炎,糖尿病 +:,27.1%,7.5%,0.6%,1.5%,7.9%,1.6%,1.5%,52.3%,糖尿病患者,没有其他,并存疾病,中国糖尿病伴发疾病患病率,糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组， 全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析， 中国糖尿病杂志 2003年，第11卷第4期，232-237,中国大城市2型糖尿病病人大血管并发症的患病率,0.4%,0.8%,4.1%,4.0%,18.6%,11
3、.1%,10.0%,0.0%,5.0%,10.0%,15.0%,20.0%,CABG,PTCA,CHF,AMI,心绞痛,卒中,TIA,陈兴宝，唐玲等，中国糖尿病杂志11(4):238241，2003,心脏病 肿瘤 脑血管病 呼吸系统疾病 意外,US2000年死亡原因,心脑血管并发症是DM患者主要的死亡原因,1. Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,脑血管病变16.4% 冠心病12.3%肾病12.8% 日本.坂本.9734例 1冠心病54.5%脑血管病11.3%肾病7.0% Joslin Clinic 4290例 2,2.
4、N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,并存疾病和并发症使治疗费用增加,Jonsson et al. Diabetologia 2002;45:S5S12,2型糖尿病治疗花费分类:,住院,一般护理,药物治疗,治疗并存疾病的药物,胰岛素和口服 糖尿病药物,55%,7%,20%,18%,糖尿病其他的后果,在发达国家至少10%的卫生保健预算用于糖尿病及其并发症的治疗1 糖尿病增加成年劳动力在工作年龄期间的死亡率2 在美国，糖尿病是导致终末期肾病的主要原因，40%的患者由于糖尿病开始透析1 糖尿病是导致工作年龄成人失明的最常见的原因3 尽管自1970-2002
5、年间美国年龄相关的死亡率下降，但由糖尿病导致的死亡在1987-2002年期间却增长了45%4,1. Zimmet et al. Diabetic Med 2003;20:693702 2. Alberti et al. Diab Care 2004;27:1798811 3. CDC. Ann Int Med 2004;140:9517 4. Jemal et al. JAMA 2005;294:12559,目前血糖控制的情况及目标,血糖控制的目标,1Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 2IDF Clinical Guidelines Task Fo
6、rce. Brussels: IDF, 2005 (http:/www.idf.org/webdata/docs/IDF GGT2D.pdf),中国2型糖尿病控制目标,中国糖尿病防治指南,大部分2型糖尿病患者并没有达到要求的目标血糖！,从指南到现实 现实世界中是怎样的？,HbA1c =7.0%的患者,意大利 HbA1c达标的情况,入组试验的患者无论使用何种治疗血糖控制均较差,De Leiva et al. ADA Abstract, 2006,进入93个中心的包括使用胰岛素的2型糖尿病患者的平均基线HbA1c, 20002004年发表:,胰岛素初始 治疗患者,已用胰岛素 的患者,平均 HbA1
7、c,7,684,8,149,9.07%,8.51%,患者 (n),当处方胰岛素时通常是延迟或没有充分使用,Smith et al. Diabetes UK conference, 2006,英国开始胰岛素治疗的患者的平均 HbA1c,n = 1790,n = 774,8.4,9.8,开始胰岛素,使用胰岛素6个月后,HbA1c (%),中国2型糖尿病患者血糖控制现状 HbA1c分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查， 中华内分泌代谢杂志20：420-424，2004,达标率%,血糖达标患者人数不足26%,25.9,29.5,44.6,0,10,20,30,40,50,7.5,结论
8、: 血糖达标现状,几个不同研究数据进一步证实很多患者不能达到推荐的血糖控制目标 不能达到治疗目标的原因之一是胰岛素的延迟使用 当胰岛素使用后，剂量增加不足或患者不能顺应治疗 即使达标，目前血糖控制目标可能不足以预防心血管疾病 需要更好的工具、更好的教育、和更好的治疗方案 2型糖尿病必须在早期阶段治疗,未能达到推荐血糖控制目标的原因,不能将循证医学结果应用于临床实践 医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病 对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用 患者经济状况、教育背景和相关因素 对于治疗目标和评估手段缺乏共识,Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S,未能达
9、到推荐血糖控制目标的原因,糖尿病进展性加重 延迟胰岛素使用 目前口服药物治疗的不足 不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量 不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题,Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S,全面控制血糖的目标,HbA1c 6.5%. 毛细血管血浆血糖的目标水平相当于是：餐前 110 mg/dl餐后1-2小时 145 mg/dl,摘自最新的现行的指南 （IDF 2005年9月）,2型糖尿病的阶段和-细胞功能之间的关系,-10 - 6 - 2 0 + 2 + 6 +10 +14,1007550250,-细胞功能,IG
10、T,餐后高血糖,T2DM1期,T2DM2期,T2DM 3期,胰岛素缺乏是2型糖 尿病恶化的驱动力,HBA1C每下降1%,风险下降*,1%,糖尿病导致的死亡,心脏事件,微血管并发症,外周血管疾病,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12,从UKPDS中得到的启示：控制越好意味着并发症越少,-37%,-43%,*p0.0001,-14%,-21%,UKPDS 35. BMJ 2000;321:40512,任何糖尿病相关的终点,糖尿病相关性死亡,风险比,HbA1c每降低1% 风险比下降21%,p 0.0001,p 0.0001,HbA1c每降低1% 风险比下降21%,HbA1c
11、 (%),0,5,6,7,8,9,10,11,0,5,6,7,8,9,10,11,无论从任何一点开始，HbA1c每下降一点，糖尿病相关的风险比都随之下降 即使HbA1c达标，继续控制其下降，糖尿病相关风险比仍然随之减少,UKPDS显示HbA1c下降没有阈值效应,血糖的控制水平,告知HbA1c水平不达标的患者，血糖任何改善都是可以获益的 对于经常发生低血糖的患者可适当放宽血糖控制的目标,摘自最新的现行的指南 （IDF 2005年9月）,不良的PPG控制是发生心血管疾病的独立危险因素,DECODE试验显示，与FPG相比，死亡危险性与PPG相关性更强,DECODE Study group, 1999
12、,空腹血糖,餐后血糖与心血管病变风险,提示餐后血糖与心血管疾病相关的研究 Whitehall Study Helsinki Policemen Study Paris Prospective Survey Tecumseh Study Honolulu Heart Program 研究结果表明与空腹血糖及HbA1c 相比，餐后血糖对于心血管疾病的风险预测有更好的相关性 糖尿病干预研究 (DIS) DECODE Study,餐后血糖对高血糖的贡献明显,Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26(3):881-5,餐后,血糖(PPG),空腹,血糖 (FPG),当血
13、糖控制水平改善时，餐后血糖对高血糖的贡献升高 2型糖尿病的治疗必须关注餐后血糖，使患者保持严格的血糖控制,PPG 在血糖控制中的角色,餐后高血糖是2型糖尿病最先出现的症状 餐后血糖对整体血糖水平的贡献较大, 尤其是HbA1c 接近正常时，而此时若仅关注空腹血糖往往不能使血糖控制达标 成功达到糖化血红蛋白目标值的患者餐后血糖值较低 国际糖尿病组织已经为餐后血糖制定了目标值,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,2型糖尿病,正常人,fmol/l,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间(分钟）,60,30,45,血浆胰高糖素,pmol/l,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间（分钟）,5,10,15,20,血浆血糖,mol/kg/min,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,
