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1、糖尿病慢性并发症,华西医大副教授 冉兴无,糖尿病的慢性并发症,慢性并发症： 大血管病变：心、脑血管病变、下肢大血管病变 微血管病变：眼病、肾病 神经病变：感觉、运动、植物神经病变,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变出血,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、 高血压症,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,糖尿病大血管并发症,糖尿病大血管并发症的流行病学,糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化； 冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加； 这些血管并发症发生早、发展快、范围广； 是糖尿病人致死和致残的主要原因。,冠心病,冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的 23
2、倍； 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、 心律失常的频率和程度都高； 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预 后更差； 在男性，增加34倍，在女性，增加811倍； 男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出11倍。,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍； 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的23倍，女性则高达5倍。,周围血管病变,糖尿病下肢截肢的危险性是非 糖尿病病人的1015倍； 有动脉中层钙化的占41.5； 有内膜钙化的占29.3。,2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素,动脉硬化脂项异常 血压上升 肥胖腹型肥胖 体力活动减少 微量白蛋白
3、尿 高血糖 血液流变学的改变,中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度,胰岛素抵抗与动脉粥样硬化,胰岛素生理作用 急性生理作用影响中间代谢 慢性生理作用影响细胞生长和 细胞组织分化,胰岛素抵抗与高胰岛素血症,胰岛素作用调整胰岛素分泌 胰岛素抵抗最直接表现是高胰岛素血症 有以下线索与胰岛素抵抗有关： a 胰岛素敏感性由遗传因素控制； b 胰岛素抵抗常见于2型糖尿病、血脂异常、原发 性高血压等，且先于这些疾病发病之前； c 高胰岛素血症：有内源性高甘油三酯血症， HDL-C降低空腹TG增加使冠心病发生的风险度 增加，能导 致动脉粥 样硬化病变。,胰岛素抵抗因素,空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用)
4、a.慢性高胰岛素血症可使胰岛素作用下调b.长期高血糖,胰岛素分泌能力下降 脂质代谢异常 尿酸代谢异常a. 有胰岛素抵抗的1、2型糖尿病患者 多数患有冠心病b. 胰岛素抵抗及高胰岛素血症患者,高血糖与糖尿病血管、神经病变(一),主要通过以下病理生理过程作用：a)多元醇(或山梨醇)途径激活，使肌醇丢失及产生不足,牛磺酸丢失，从而影响到代谢， 甚至使线粒体肿胀产生一系列细胞病变,高血糖与糖尿病血管、神经病变(二),b) 脂质代谢异常 包括各种脂类和脂蛋白含量和成份改变,TG，VLDL，LDL,LDL中TG，HDL，尤其HDL2, ApoA1可使冠心病死亡率增加4倍,高血糖与糖尿病血管、神经病变(三)
5、,C)非酶糖基化终末产物的形成： 蛋白质糖基化分为早期产物及后期产物 早期产物形成果糖赖氨酸,主要影响糖尿病病人的短寿蛋白， 如脂蛋白，它是AGE的前体； 后期产物形成AGE AGE产物来源于二羰基代谢物,经氧化和自身氧化，形成可发出荧光的交联物质,d)过氧化损伤加重高血糖时缺失NADP+/NADPH,NAD+/NADH；细胞组织受氧化侵害,并累及还原性谷胱甘肽(GSH)不足,破坏了细胞膜的稳定性,使血管、神经受损,高血糖与糖尿病血管、神经病变(四),高血糖与糖尿病血管、神经病变(五),碳基应激学说 与脂质氧化、过氧化1、在糖尿病人中，氧化应激和抗氧化之间的失衡导致过 氧化的发生。2、由自由基
6、氧化攻击碳水化合物和脂质，形成反应性碳基化合物。3、大分子修饰糖基化、氧化是造成慢性并发症的基础 超过10年病程的DM患者，皮肤胶原的碳氧基甲基赖氨酸 (CML)、戍糖苷含量明显增加，伴有严重视网膜病变的DM 患者，也存在类似情况。,羰基应激学说提示：严格控制糖尿病病人高血糖、高血脂，使用抗氧化剂，使用氨基胍产物清除反应性氧化族二碳基化合物，有助于纠正由糖化脂质氧化、过氧化所引起的糖尿 病血管并发症,高血糖与糖尿病血管、神经病变(五),糖尿病血管并发症的治疗(一),积极预防改变生活方式：进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒、吸烟；积极降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平,糖尿病血管并发症
7、的治疗(二),降脂药物的使用：单独或联合用药 HMGCoA还原酶抑制剂 胆酸鳌合剂 苯氧芳酸(纤维酸衍生物) 烟酸 雌激素 联合治疗,成年糖尿病高脂血症治疗目标,糖尿病引起高血压的机制,主动脉硬化机制 小动脉阻力升高机制 与糖尿病肾病有关的高血压 肾动脉狭窄引起的肾性高血压,糖尿病高血压的一些特有表现,1、 肾素活性正常或低肾素活性型高血压糖尿病患者以低肾素、低血管紧张素及低醛固酮为其特点。2 、 卧位高血压伴直立位低血压1）压力感受器反射因有神经病变而变得很迟钝2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低对血管刺激作 用低于正常3）尿蛋白丢失增加引起低蛋白血症使血容量减少4）糖尿病心脏病变使心机
8、收缩力减弱,糖尿病高血压的药物治疗,ACE I类为首选药物 对血脂代谢无影响 增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 保护肾脏 使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭 钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点 利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱 受体阻滞剂抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应,2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素,动脉硬化脂项异常 血压上升 肥胖腹型肥胖 体力活动减少 微量白蛋白尿 高血糖 血液流变学的改变,预防糖尿病动脉硬化,控制血糖 禁止吸烟 减肥 运动 降低血脂 在医生指导下，服用小剂量阿司匹林,中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度,冠心病,冠心病
9、致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的 23倍； 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、 心律失常的频率和程度都高； 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预 后更差； 在男性，增加34倍，在女性，增加811倍； 男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出11倍。,糖尿病高血压,血压 140/90mmHg,脑血管病变,发生率比非糖尿病患者高2-4倍,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍； 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的23倍，女性则高达5倍。,糖尿病足病变,糖尿病足流行病学资料,西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截
10、肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。,糖尿病足流行病学资料,糖尿病足流行病学资料,严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高。 St.Vincent声明要求5年内欧洲糖尿病截肢率降低50%，美国卫生部门要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。,糖尿病足流行病学资料,糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的
11、资料是节省了80%的截肢费用。（不包括病人残废、失业、收入下降以 及截肢带来的其他影响） 糖尿病足病变的及早发现、及早治疗非常重要。,糖尿病足病变的分类、分期,常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿,溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染， 坏疽可以是局部的，也可是整个足。,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因：病因分类：病情的严重程度分级：,-神经病变、血管病变、感染,-神经性、缺血性和混合性,-Wagner分级法,糖尿病足的Wagner分级法,0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。 1级：表面溃疡，临床上无感染。 2级：较深的溃疡，常合并蜂
12、窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。 4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。,坏死组织可合并感染；合并神经病变,足溃疡和坏疽的高危因素,神经病变：感觉、运动、自主 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 胼胝 失明或视力严重减退 并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 用特殊尼龙丝检查时，缺乏知觉,糖尿病足病变的病因和危险因素,周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用的结果。微循环障碍是病变的重要因素。吸烟、穿鞋不合适等危险因素。,糖尿病足病变
13、的其他危险因素,有足溃疡史和截肢史 有视网膜病变、肾脏病变、神经病变 糖尿病基本知识缺乏 生活条件较差 老年,糖尿病足病变的其他危险因素,65岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。Masson等发现，在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查。 Reiber等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。,神经病变,感觉神经病变-感觉减退或消失 运动神经病变-肌肉萎缩、压力改变 自主神经病变-出汗少、皮肤开裂、,动静脉短路开放都可促发糖尿病足溃疡,血管病变,动脉粥样硬化、组织缺血 感染-组织需氧和营养物质增加
14、 缺血性病变-局部缺氧与营养物质 溃疡-微循环不良,缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着 作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异 常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡 往往不能愈合。,足的压力异常,身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。 压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。 神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。 足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。 压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足
15、溃疡。 截肢术后的对侧截肢与压力有关。,糖尿病,微循环病变,吸烟 高血脂 高血压,糖尿病神经病变,关节活动受限,大血管病变,运动,感觉,自主,足步态异常,感觉和本体觉下降,动静脉短路,骨科问题Charcot 关节病变,足压力增加,组织供氧下降,胼胝形成,缺血,感染,溃疡,糖尿病足的发病机理,糖尿病足溃疡的感染,足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。 表浅的感染-金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致。 糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌。 有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。,糖尿病足溃疡的检查与治疗,认真评估所有的足溃疡及其可能的原因 神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性 不同致病因素，不同治疗,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观检查 形态和畸形 足趾的畸形 足的X片跖骨头的突起 足的压力检查Charcotji畸形 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 Biothesiometer 温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查踝反射 自主功能 出汗减少， 胼胝 定量发汗实验足暖 ，静脉膨胀 皮温图 血管状态 足背动脉搏动 多普勒检查苍白、足凉、水肿 Tc PO2,
