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1、雾化吸入治疗在哮喘 急性发作中的应用,章丘市中医医院 李良梅 呼吸内科,病史,患者，孔 ，女，22岁，因反复发作憋喘15年，加重1天入院。患者15年哮喘病史，近3年病情控制，未再应用药物治疗。2月前开始反复出现喘息、气急，重新吸入普米克都保(布地奈德)及万托林(硫酸沙丁胺醇)气雾剂治疗，但每天均有不同程度的发作，有时24小时吸入万托林可达20吸。1天前憋喘突然加重，活动明显受限，吸入药不能缓解，入急诊治疗，急诊给予甲强龙静推，普米克令舒、万托林雾化吸入,症状仍未得到控制而收入院。,查体,T:37.2 P:135次/分 R:30次/分 BP112/72mmHg神志清，精神不振，言语间断，端坐位，
2、憋喘貌，成提肩点头样呼吸，口唇轻度紫绀，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺满布哮鸣音，心率135次/分，律齐，心音有力，腹无异常，双下肢无浮肿。,辅助检查,血常规：WBC：17.5109/L N81% E1.2%胸部正位片：双肺过度充气，左下肺片状阴影 心电图：窦性心动过速，重度顺钟向转位，T波改变 血气分析：PH:7.35 PaCO2 :45mmHg PaO2 :105mmHg(吸氧状态）,诊断,哮喘急性发作（重度）,急性发作期处理的基本原则,严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时及时应用全身激素 吸氧(呼吸困难和气促时) 静脉使用茶碱类药物 做好人工通气
3、的准备,治疗,氧疗 积极使用支气管舒张剂雾化吸入：2激动剂(硫酸沙丁胺醇 、特布他林),抗胆碱能药物(异丙托溴胺/爱全乐）静脉应用茶碱类药物（氨茶碱/喘定） 雾化吸入及全身应用激素（布地奈德/甲强龙/地塞米松/琥珀酸氢考） 抗感染治疗,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂) pMDIspacer(储雾罐)D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保)（普米克/奥克斯）Diskhaler(碟式)（沙美特罗/氟替卡松舒利迭）Accuhaler(准纳器)Nebulizer(雾化器),重症支气管哮喘急性发作时,支气管痉挛 气道炎症 显著分泌物增加,无法配合有效的使用MDI（压力定量气雾剂）及
4、干粉剂,气道阻力增加,肺充气过度, 深吸气量减少、呼吸浅速,雾化吸入法,雾化吸入法是应用特殊的手段将溶液、液体药物制成气溶胶，由呼吸道吸入的治疗方法。 可分为三种方法：氧气作动力雾化吸入法、压力作动力雾化吸入法、超声波雾化吸入法。,雾化(Nebulizer), 优点,使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物 能同时吸入多种药液吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性发作的哮喘病人,雾化吸入治疗适用人群,雾化吸入分类,可分为三种方法：氧气作动力雾化吸入法、压力作动力雾化吸入法、超声波雾化吸入法。,喷射雾化器工作原理,影响雾化治疗效果的因素,气溶胶颗粒大小通气方式:吸
5、气流速气道内径经口和鼻呼吸,颗粒大小与沉降部位的关系,气溶胶内径中位数( m) 沉降部位100 无法进入呼吸道 5-100 口、鼻和上呼吸道 0.5-5 支气管和细支气管 0.5 90被呼出体外,吸入药物的药物沉积,94%,在口咽部的沉 积,在肺部的沉积,4%,1%,呼出,CFC-BDP MDI,Adapted from Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998,使用雾化吸入时存在的问题,配置溶液过少，或雾化装置死腔容积太大；氧流量太大，治疗时间太短，给药不足 吸药罐不垂直时不出雾 使用氧气作动力流量不足4升/分时不出雾,迅速有效地扩张支气管 最大呼气流量（P
6、EF）与呼气阻力在吸入特布他林/沙丁胺醇雾化溶液后三分钟内即得到显著改善 最大呼气流量值（PEF）在吸入特布他林/沙丁胺醇雾化溶液一小时内可有60%的增长Groggins R.C.et.al,Archives of Disease in Chilhood(1981),56,32-344 Fergusson R.J.et.al.Br.J.Dis.Chest(1983),77,255-261,特布他林/沙丁胺醇雾化溶液的优势,特布他林/沙丁胺醇雾化溶液治疗的特点,疗效高 起效快 3-5分钟。 使用方便 ，氧气雾化，压缩雾化均可使用。 副作用少：全球超过30年使用经验。 经济。,选择性高而对心脏副作
7、用低 吸入后一小时 心率下降超过13%动脉二氧化碳分压由过高趋转正常,特布他林/沙丁胺醇雾化溶液,2-受体激动剂具体应用,初始治疗：每20分钟吸入1剂量（2.5-5mg),共1小时，后每1小时联合雾化吸入2-受体激动剂加抗胆碱药物 ,推荐治疗1-2小时再评估,或初始治疗后每6-8小时吸入1剂量.,应用2-受体激动剂的注意事项,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用 大剂量使用2-受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐,抗胆碱药吸入,可抑制由胆碱能神经反射亢进诱发的气道平滑肌收缩反应。对中、重度哮喘发作，抗胆碱能支气管扩张剂与2-受体兴奋剂联合雾化吸入，更为有效、安全，可以促进肺功能的恢复
8、，避免哮喘持续状态。,爱全乐（吸入用异丙托溴铵溶液),用法：一次0.5mg，一天2-3次。,联合雾化吸入液 双效合一的等渗溶液，节约雾化治疗时间,异丙托溴铵,硫酸沙丁胺醇,联合双效合一 舒张气道更强,联合 双效合一 舒张气道更全面,联合雾化吸入溶液 双效合一，全面扩张大中小气道,施焕中,主编. 慢性阻塞性肺. 北京：人民卫生出版社, 2006,242-268 GOLD 2008 GINA 2008,安全的原则,最低剂量的原则,最多的肺功能改善的原则,0.5mg 异丙托溴铵,硫酸沙丁胺醇3.0mg,三大原则确立 联合雾化吸入溶液 最佳剂量比例,两种成份 合二为一,35 30 25 20 15 1
9、050,0 1 2 3 4 5 6 7 8 小时,起效更为迅速,更强的支气管 扩张作用,作用更持久,FEV1改善率%,可必特 沙丁胺醇 异丙托溴铵,联合雾化吸入溶液 起效迅速，支气管扩张作用强,Chest 1997;112:1514-21.,雾化吸入异丙托溴铵+沙丁胺醇(可必特雾化吸入溶液) 迅速改善FEV1,1小时内即可达到FEV1峰值,雾化吸入药物各产品比较,钟南山主编。支气管哮喘基础与临床。人民卫生出版社。P582-583 陈新谦主编。新编药物学。人民卫生出版社。P570,起效迅速 所用药物剂量小 药物直达靶器官 局部药物浓度高 全身不良反应小,吸入性糖皮质激素比全身糖皮质激素更具优势,
10、卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫士出版社，2004; 56 SJ Szefler,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;938390. 儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008;46:745-53. William E Berger. Allergy & Asthma Associates of Southe
11、rn California. Mission Viejo. California. USA,布地奈德是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素,布地奈德（普米克令舒）雾化吸入治疗,吸入给药后，约10%15%在肺部吸收，但不适用于快速缓解支气管痉挛 ，可用于应用支气管扩张剂后，或与支气管扩张剂混合使用。 用法：适当的药液容量为24毫升，一次12mg，一天二次。,总结,哮喘急性发作期支气管舒张剂治疗最佳给药途径是雾化吸入联合雾化吸入支气管舒张剂能最大程度缓解支气管痉挛,孟鲁司特用于抗原诱导的皮肤反应,10min,20min,4hr,6hr,histamin,8,6,4,2,0,- 2,- 4,- 6,P=0.04,*,MON,PLA,与基值比较平均直径变化的差异,平均直径,CM,THANK YOU,
