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1、类风湿关节炎,概述,一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。 特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。,概述,发病高峰：35-60岁 男女发病率之比 1:3 中国发病概率0.32%-0.36%，世界平均水平0.5%-1%,病因,遗传因素：HLA-DR4单倍型与RA发病相关，一级亲属发病概率11%。单卵双生12%-30%。双卵同患4%。 环境因素：主要指感染因素（未证实导致本病的直接感染因子） 免疫紊乱：主要发病机制。以活化T细胞和MHC-型阳性的抗原递呈细胞 其他
2、因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。,病理,基本病理改变：滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。慢性期滑膜肥厚形成绒毛样突起。 绒毛又名血管翳。是关节破坏的病理基础 血管炎：可以发生在任何组织。类风湿结节也是血管炎的一种表现：中央为纤维素样坏死组织、周围上皮样组织浸润、外被肉芽组织。,临床表现,关节表现 关节外表现,关节表现,晨僵 持续1小时的晨僵有诊断意义 持续时间与关节炎症的程度成正相关 被视为活动性指标之一,关节表现,疼痛与肿胀：最多见的关节为 腕、掌指、近端指间关节，其次足趾、膝、踝、肘、肩。，对称性，持续性。皮肤可有色素沉着。 关节畸形：最常见腕、肘强直，掌指关节半
3、脱位、手指尺侧偏斜，天鹅颈、纽扣花样表现 特殊关节：颈椎，肩，髋，颞颌关节-25% 骨质疏松：炎性骨质疏松，激素使用,Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle,峰谷畸形,不断进展加重,纽扣花样畸形,Bakers cyst,腘窝囊肿,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大hallux valgus or bunion deformity of the great toe,关节外表现,类风湿结节 2030 关节隆突、受压部位 提示疾病活动 类风湿血管炎 中小动脉受累多见 血管外膜病变为主,类风湿结节,关节外表现,循环系统 心包炎
4、 少量心包积液 心内膜炎 心肌炎 呼吸系统，男性多于女性，有时可为首发症状 肺间质病变 30%， 结节样改变 结节液化咳出可形成空洞 胸膜炎10% 胃肠道：腹痛、腹泻、黑便、假性肠梗阻，很少由疾病引起，多与抗风湿药物相关,关节外表现,血液系统 贫血：轻至中度贫血，正细胞正色素性。疾病活动常见血小板增多。 Felty综合征（内脏型RA）：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少 肾脏：很少累及，轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、淀粉样变。 神经系统：神经受压为常见原因。常见有正中、尺、桡 淋巴结病 高黏综合征表现 眼部表现：巩膜炎（血管）、角膜炎及继发性的眼干燥症,实验室检查,血常规 贫血 血小板
5、增高（活动期） 血沉-疾病活动度相关 C反应蛋白-疾病活动度相关,自身抗体,类风湿因子（RF） IgM、IgG、IgA三型。 RA患者约70出现RF阳性。 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。 注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。,自身抗体(抗角蛋白抗体谱),抗环瓜氨酸肽抗体（A-CCP）：对RA的诊断敏感性特异性高-90%以上 很高的特异性，达90%以上 敏感性不如RF，仅在30%左右。 对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义 抗核周因子抗体（APF） 抗角蛋白抗体（
6、AKA） 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）,关节滑液,关节炎时滑液增多。白细胞增多白细胞2000-75000*10-6/L，中性占优势，糖含量低,关节X线检查,对本病的诊断及病程分期有重要意义 期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松 期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄 期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。,右手第三近端指间关节,腕关节,其他影像学检查,CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。 CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还
7、可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。,关节超声,细微骨质破坏相对磁共振更敏感 结合能量多普勒能提示滑膜活动性炎症 但不能发现骨质疏松，骨髓水肿 还没写进指南,1至4项病程持续时间至少6周,1987年ACR关于RA的分类标准,诊断,标准的不足之处,着眼于较晚期病变（侵蚀，结节） 可能漏掉早期、活动性病变 着眼于典型病变（多关节炎） 忽略了早期、少关节炎 着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵） 可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变 本是为研究目的设定的一个分类界线 用于诊断先天不足,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,RA新标准注意
8、事项,受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节,鉴别诊断,骨关节炎 多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。,骨关节炎与类风湿,鉴别诊断,痛风 多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。 患者
9、血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。,鉴别诊断,强直性脊柱炎 多见于男性青壮年 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。 血清类风湿因子阴性，HLA-B27 90%以上阳性。,鉴别诊断,银屑病关节炎 以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。 RF阴性。,1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型：A、少关节型B、多关节型 C、远端指间关节型D、残毁型E、脊柱型,银屑病关节炎(PsA),其他疾病所致关节
10、炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症 感染性关节炎 反应性关节炎 风湿热,鉴别诊断,RA活动性判断,疲劳程度 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的数目和程度 炎性指标：ESR、CRP DAS28 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。, 年青女性，男性50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨浸蚀早 高滴度RF,评估预后不良的指标,评估预后不良的指标, 全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0
11、401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） 丙种球蛋白24%,RA缓解标准,晨僵时间低于15分钟； 无疲劳感； 无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛； 无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解,治疗,一般治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼（宣教很重要）。 药物治疗 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） 糖皮质激素 植物
12、药,非甾体抗炎药,作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。,非甾体抗炎药,双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布,注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、短疗程； 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs； 肾功能不全者应慎用NSAIDs； 注意血常规和肝肾功能的定期监测。,非甾体抗炎药,有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂； 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；
13、 心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；,非甾体抗炎药,起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。 RA一经诊断即开始DMARDs治疗（单用联合均可）。 育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。,改变病情抗风湿药,甲氨蝶呤 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 羟氯喹,硫唑嘌呤 环孢素A 青霉胺 反应停,改变病情抗风湿药,改变病情抗风湿药,甲氨蝶呤（MTX） 抑制嘌呤合成，每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，一案板作为首选。 副作用有口腔
14、溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。部分患者出现肺间质纤维化。,改变病情抗风湿药,柳氮磺吡啶（Sulfasalazine） 每日2-3g，分两次服用，从小剂量开始。 磺胺过敏者禁用。来氟米特 抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 10-20mg，每日1次,改变病情抗风湿药,抗疟药 羟氯喹每次0.2g，每日2次 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。,改变病情抗风湿药,青霉胺 起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6
15、个月起效后减量维持 不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。,生物制剂和免疫性治疗,生物制剂 TNF-拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，肿瘤，昂贵,生物制剂和免疫性治疗,免疫性治疗 口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 T细胞疫苗,糖皮质激素,适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。 口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。 对
16、于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。 注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。,植物药制剂,雷公藤 3060mg/d，分3次饭后服 不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。 青藤碱 60mg，每日2次。 不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。 白芍总苷 600mg/次，每日23次 毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。,外科治疗,滑膜切除术 （病情活动易复发，在常规治疗配合下） 人工关节置换术：髋、膝关节 关节融合术,预后,病程早期2-3年内致残率高，如未正规诊治：3年关节破坏70%. 积极、正规治疗使50-80%以上患者缓解 少数10%自行缓解 死亡相关：内脏血管炎、感染、淀粉样变,不典型类风湿关节炎病例分享,病例一,患者，女，75岁 因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院,现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。,
