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1、1,肿瘤外科急诊,2018年9月24日,2,第一节 概述,恶性肿瘤为继心血管疾病之后人类的第二位死因。由于诊断和治疗水平的不断提高，肿瘤病人存活期延长，临床上与肿瘤本身及其并发症有关的急症越来越多。肿瘤外科急症的定义为：与肿瘤本身或其治疗直接或间接有关的、紧急的、需要外科参与诊断和治疗的疾病。,3,1.肿瘤侵犯邻近脏器或远处转移； 2.浸润浆膜引起渗出； 3.出血； 4.血栓形成； 5.血管、空腔脏器梗阻，破裂； 6.分泌非正常激素或细胞产物导致代谢紊乱和器官衰竭； 7.外科手术并发症； 8.放疗、化疗以及免疫治疗的直接毒性反应或对机体免疫系统的影响均可引起与肿瘤有关的急性并发症。,4,外科医
2、生处理这些肿瘤外科急诊时常面临下列问题： 病人所患肿瘤的种类，病期及目前的状态？ 接受何种治疗？ 病人的预后如何？ 病人是否有手术指征？何时为手术的适当时机？ 施行何种手术？ 围手术期需要哪些特别处理？,5,年龄是处理肿瘤外科急诊的一个重要因素，随着年龄的增大病人对治疗的耐受性降低，发生并发症的机率亦增加。但年龄不是选择治疗方案的唯一因素，应予个体化处理。临床实践证明，成功的往往取决于积极和有效的治疗原发肿瘤。治疗肿瘤的最佳机会在于第一次治疗，而复发的肿瘤对再次治疗的反应很差。因此要避免一味地等待病人康复和一般情况改善而延误肿瘤治疗。,6,详细了解现病史、肿瘤病史以及内、外科治疗史。肿瘤目前的
3、状态，近期化疗、放疗情况，合并粒细胞、血小板减少的时间。上述资料对制定诊疗方案非常有价值。 仔细核对近期用药情况病人使用皮质激素可以掩盖症状和体征。先前的化疗、放疗可以导致特殊脏器暂时或永久性障碍。进行全面细致的体检，特别注意与肿瘤本身及并发症有关的体征，如肿大的淋巴结，肿块等。这些阳性体征的发现极具诊断价值。,7,运用影像技术，如立胸腹透视、腹部平片、B超、CT、MRI、DSA等有助于明确诊断。 诊断性腹腔穿刺简单易行，为鉴别肿瘤病人急腹症的重要手段。 诊疗过程应不断评估病人的免疫状态和营养状况，根据病情制定合理的治疗方案。制定方案时应考虑病人的预后、生存质量、家庭、伦理、社会以及精神方面诸
4、多重要因素。,8,第二节 神经系统肿瘤外科急症,1.垂体卒中（pituitary apoplexy)垂体卒中是垂体腺瘤由于梗塞或出血所引起的一组综合征，表现为突然头痛、视力障碍、眼肌麻痹等。只有当垂体腺瘤由于梗塞或出血后，出现鞍旁组织的受压症状或脑膜刺激征时，才能称为垂体卒中。垂体腺瘤的梗塞或出血可以不出现任何症状，或表现为其他症状，如：自发性愈合，肿瘤变小，可以伴有或不伴有内分泌症状的改善，称之为亚临床垂体卒中。,9,1.1发病率和历史回顾 1.2病因目前两种观点： 一种认为是由于垂体腺瘤向上生长，使垂体上动脉挤压于鞍膈孔而引起； 另一种认为腺瘤供应血管的造影显示病变的血管在垂体下动脉。,1
5、0,1.3诱因 如外伤、抗凝、血压改变、糖尿病酮症、使用雌激素、服用溴隐亭、放射治疗等。 1.4临床表现 并非所有垂体腺瘤出血的病人都表现为垂体卒中的症状。因为出血量的不同，临床表现亦不同。,11,大多同意以下的诊断标准： （1）突然头痛，常常合并呕吐和脑膜刺激征； （2）鞍内肿瘤占位的症状，伴有或不伴有向鞍上伸展的症状； （3）突然视力恶化； （4）眼肌麻痹。,12,垂体中卒可分为四种类型： （1）爆发性垂体腺瘤卒中（型）：指出血比较凶猛，出血量大，直接影响下丘脑的垂体腺瘤卒中。均可伴有脑水肿及明显颅内压增高，临床上3小时内即出现明显的视力视野障碍及意识障碍进行性加重，直至昏迷甚至死亡。 （
6、2）急性垂体腺瘤卒中（型）:指出血比较凶猛，出血量较大，已累及周围结构，但未影响下丘脑，也无脑水肿及颅内压增高。临床上头痛、视力视野障碍、眼肌麻痹或意识障碍在出血24小时内达到高峰。,13,（3）亚急性垂体腺瘤卒中（型）:指出血较缓慢，出血量小，对周围结构影响较轻。可有头痛，视力视野障碍或肌肉麻痹，例原有垂体腺瘤症状加重，但不明显且无脑膜刺激征及意识障碍，常被病人忽略。 （4）慢性垂体腺瘤卒中（型）：出血量小，无周围组织结构受压表现，临床上除原有垂体腺瘤的表现外；无任何其他症状往往是CT、MRI检查或手术时才发现。,14,1.5辅助检查： （1）X线检查： （2）CT检查： （3）血管造影：
7、（4）核磁共振：为最理想的诊断方法。 （5）脑脊液检查：,15,1.6鉴别诊断： 应与动脉瘤相区别。 1.7治疗： （1）激素治疗： （2）手术治疗： （3）放射治疗： 1.8预后,16,第三节 腹部肿瘤外科急症,肿瘤病人的病情千变万化，常常需要外科会诊和治疗。一组2227例白血病和淋巴瘤病人中约3%5%的病人施行急诊外科手术。尽管手术后死亡率高达17%55%，仍主张早期手术，因为许多情况下手术是挽救生命的主要手段，而保守治疗往往预后欠佳。白细胞减少合并腹痛行剖腹探查的病人中14% 34%为血液系统恶性肿瘤。梗阻，出血，穿孔和感染是外科手术最常见的指征，其中1/3为肿瘤本身或化疗、放疗并发症。
8、44%为外科手术并发症。21%与肿瘤疾病本身无关。院内死亡率高达36%。,17,腹痛是急腹症病人最主要的症状肿瘤病人腹痛的临床表现则更为复杂，尤其是接受化疗、放疗，皮质激素治疗以及脊髓损伤病人的症状常常被掩盖，甚至发生弥漫性腹膜炎而不表现腹痛和发热，极易导致延误诊断。 腹痛可由便秘引起。,18,肿瘤病人急腹症剖腹探查病因,19,20,约4%22%接受大剂量化疗和骨髓移植的病人出现肝脏静脉闭塞性疾病。 巨大的腹膜后肿瘤可以引起腹痛，临床症状类似于主动脉瘤破裂。 恶性腹水可以引起腹胀和不适，但与肝硬化腹水不同，很少并发原发性细菌性腹膜炎。泌尿系统病变也可引起腹痛，肿瘤导致输尿管梗阻，膀胱炎，肾盂肾
9、炎和睾丸扭转，化疗后高钙血症诱发的结石。女性病人还应考虑盆腔炎，异位妊娠，卵巢滤泡或黄体破裂出血，卵巢囊肿扭等妇科疾病。,21,肿瘤急腹症的其他症状包括呕吐，腹胀，停止排便排气，呕血和便血，发热。 急腹症的体征包括： 实验室检查和影像学检查有助于明确诊断和制定治疗方案。,22,1.梗阻 1.1病因 1.2临床表现 1.3诊断 原发性结直肠肿瘤是大肠梗阻最常见的病因（78%），其次为结肠外恶性肿瘤（12%），良性肿瘤（10%）。结肠肿瘤病人中15%16%合并小肠梗阻，梗阻的原因多为合并肠套迭。 小肠肿瘤诊断较为困难，当病人出现腹痛，体重减轻，胃肠道出血应考虑原发性小肠肿瘤（腺癌，肉瘤，类癌，淋巴
10、瘤）。,23,1.4治疗 2.穿孔 2.1病因 胃肠道穿孔是肿瘤病人常见的腹部外科急诊。因急腹症而剖腹探查的肿瘤病人中约20%为胃肠道穿孔。穿孔的原因包括手术并发症，肿瘤自发性破裂，治疗引起的肿瘤组织坏死，药物诱发的穿孔和炎性疾病以及医原性原因。约33%58%病例的穿孔位于肿瘤侵犯部位。,24,某些药物能使肿瘤病人已受损的胃肠道发生穿孔。最常见的药物为地塞米松，以及非激素类的止痛药。 2.2临床表现 2.3治疗 胃良性溃疡穿孔行修补或胃次全切除术。如为恶性溃疡则行次全或全胃切除术。 小肠穿孔尽量行肠切除术。,25,3.出血 3.1病因 出血是继肿瘤浸润，感染之后肿瘤病人的第三位死因。 医原性腹腔内出血包括：胸腹腔穿刺及穿刺活检千万的肝脾损伤。约0.3%肝活检病人发生大出血。12%27%的病人内窥镜肿瘤活检时发生出血。,26,3.2诊断 3.3治疗,27,4.感染 4.1白细胞减少性肠炎 4.2胆道感染 4.3阑尾炎 4.4急性胰腺炎 4.5腹腔脓肿 4.6软组织感染 4.7放射性肠炎,
