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1、危重病人冠脉搭桥术围术期处理进展,罗 沙广东省心血管病研究所麻醉科,一、背景介绍,（一）冠状动脉旁路移植术Alexis carrel(1872-1944)犬身上进行的主动脉冠状动脉吻合 1912年获诺贝尔医学奖 20世纪30年代.Beck术式,1946年加拿大Vineberg第一例 1MA心肌植入术1953年John Gibhon建立了可用于临床的CPB技术1958年MASON发明了选择性冠状动脉造影术,1958年William Longmire临床首次应用IMA与右冠状动脉吻合1962年David SabisTon第一次采用SVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间1964年Edward Garre
2、tt使用SVG在升主动脉与左前降支吻合，8年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合,1964年Kolessov第一次成功将LIMA与钝缘支吻合，次年将IMA与左前降支端侧吻合，术后存活17年Favaloro1967年 将SVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸1968年 完成急诊CABG，CABG合并辨膜置换，CABG合并室壁瘤切除,Favaloro1969年 手头已积累了当时世界最多的CABG例数（570例）1970年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会， Favaloro与另一位IMA搭桥的先驱者Kolessov，在会上推广了他们的成就,20世纪70年代初
3、期的常规CABG20世纪70年代后期的常规CABG Kirklin研究组结果,Loop对1971-1979年10年内CABG血管搭桥，随机对照研究证实IMA是最好的移植材料，同时对其他动脉材料的研究也在进行中脾动脉（Mueller 1973)挠动脉（Carpentier 1973）胃网膜右动脉（Edwards 1974)肋间动脉（Hartman 1990）腹壁下动脉（Mills 1991）,（二）内科经皮冠脉治疗后来居上1977年 Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元1987年 Sigwart首次将冠状动脉内支架植入术（PCI）应用于临床CABG与
4、DES（药物缓释支架）对比评价 Hannan 新英格兰医学杂志 SYNTAX研究,二、克里夫兰临床评分 系统简介,冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分,三、相关危险因素的解析,1、年龄65岁至74岁：1分75岁以上：2分,图2：CABG各年龄组的手术病死率 数据来源于Hannan et al.Am Heart J. 1994;128:1184-91(21),该组患者中,左主干病变、多支病变、左室功能不全常见 往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病 术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高 对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术,2、急
5、诊：6分 急诊手术包括 急性心肌梗死内科治疗效果不佳者 PTCA、PCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者 急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）,亚急诊手术包括不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高心肌梗死后心绞痛亚急诊在等待期间随时会演变成急诊,Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者和255名没有前期心肌梗死的患者心梗后不到48小时手术
6、的6名患者病死率最高（50%） 心肌梗死后3-42天手术的52名患者病死率为7.7% 更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3%总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患者CABG的数倍 对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Pump,3、严重的左心室功能不全：3分,左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病死率的重要指标（EF值低和临床心衰）在CASS（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行CABG的6630例患者中平均手术病死率为2.3%EF值0.50者的1.9%EF值0.19者的6.7%,有报道显示 EF值0.35者手术病死率为6.6% EF值0.50者为2.6% 与
7、EF值0.40者相比，EF值0.20者和在0.20-0.39之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关 Off-Pump能使该类患者受益,4、存在主动脉辨狭窄：1分冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在50岁以上 这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭,左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（IABP）,5、存在二尖辨关闭不全:3分急性心
8、肌梗死后早期约有13%-26%病例合并二尖辨关闭不全，多为轻到中度，仅3%-4%为重度病变 急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制 乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全 乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索 左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全,急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%都可在一周内死亡中到重度二尖办关闭不全1个月内死亡率为24%外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施,心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为15%-56%和10%-23%左右急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高,常见的死亡原因是低心排 左心室后负荷增加：二
9、尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房 心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤 冬眠心肌：恢复需要一定的时间 右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭,6、做过心血管外科手术：2分Lytle等报道一组4000例首次CABG的病例，需Re-CABG发生率分别为 5年3% 10年10% 20年25% 90%以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主,Salomon及Levy等分别报道了大宗Re-CABG病例的近期死亡率为6.9%-11.4%，最普遍的数字为7%左右，主要原因是围手术期新近心肌梗死（PMI）占围术期死亡的67% 年龄的增加，高龄患者各器官功
10、能衰退,女性：60岁以上病例中差异明显二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死的发作,下列情况可考虑Off-Pump合并肾功能不全 弥慢性脑血管和周围血管病变 升主动脉严重钙化 合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）,7、做过心脏操作：3分PTCA：PTCA失败后发生急性冠状动脉闭塞时，急诊CABG越早越好 目前由于冠脉内支架（PCI）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少,8、糖尿病正在接受药物治疗:1分冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大糖尿病患者CABG术后30天病死率为6.7%，到2年的病死率为7.8%非糖尿病患者分别为3%和3.
11、6%,研究显示：相对于药物治疗或PTCA、PCI，冠脉搭桥手术能提供更好的生存机会如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜对于老龄糖尿病患者，Off-Pump效果较好,9、COPD正在接受药物治疗:2分Cohen对37名接受CABG的COPD患者和37名无COPD患者进行了比较发现 COPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 术后滞留于ICU的时间更长，气管插管时间长，2次插管几 率高,术后房、室性心律失常多 并发症多，住院时间是对照组的2倍 术后16个月，5名COPD患者因心律失常死亡,研究认为: 临床COPD是影响术
12、后并发症发生率和病死率的显著因素 术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现 老年合并COPD患者尽量选择Off-Pump,10、脑血管疾病：1分近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4周或更长时间进行手术体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短CPB时间高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-Pump,11、血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl 1分 血清肌酐1.9mg/dl 4分,术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为16，（无肌酐增高患者为1.1）。常见原因 CPB期间出现低压灌 肾脏血
13、流自身调节功能丧失 CPB后炎性介质的释放 使用肾毒性药物 血细胞的破坏 停机后低心排,一项研究调查了42773例CABG或瓣膜手术病人发现 460例（1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗 死亡率高达63.7%，而未罹患者病死率只有4.3% 术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关的独立的因素,有研究表明年龄超过70岁,血清肌肝水平大于或等于2.6mg/dl患者,CABG术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方法血清肌肝1.6mg/dl，尽量选择Off-Pump,四、Off-Pump与On-Pump CABG 术后效果比较,1、主要心脏并发症和死亡率Van D
14、ijk和Nathoe等收集低风险患者139例行On-Pump，142例为Off-Pump进行对照术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者 On-pump组为90.6%，Off-punp组为88.0%，差异无统计学意义,Angelini也收集两组低风险患者进行对照 on-pump和off-pump术后24个月无死亡率及心脏并发症的比例分别为78%和84%，结果显示其差异无统计学意义以上两项研究结果认为Off-Pump和On-Pump在 低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上无显著差异,Plomondon等收集包括高风险患者680例 off-pump患者与1733例 on-pump患者进行了对照总
15、死亡率：Off-Pump=2.7% ； on-pump= 4.0% 并发症：Off-Pump=8.8% ；on-pump=14.0% 在调整了风险因素和其他并发症后得出：off-pump与on-pump相比，前者比后者得重大并发症的机会少48%，死亡的机会少44%,Magee等收集包括高风险患者1983例实施off-pump、6466例进行 on-pump，经非变量统计分析表明on-pump组死亡率明显增高（3.1%vs1.8% p=0.002）并认为CPB是造成患者死亡的独立危险因素以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明，off-pump患者的围术期死亡率较低,2、神经认知并发症和卒中Z
16、amvar等对60例3支冠脉病变的CABG患者进行观察研究发现术后一周神经认知受损在 off-pump中达 27%，on-pump中达63% 术后10周分别为10%和40% 结果显示off-pump可以较 on-pump减少大脑神经认知受损,Van Dijk和Angelini等收集低风险患者所进行的随机对照研究，卒中发病率没有统计学差异,Stamou 等在对4823例的大型回顾研究发现CPB下，通过部分的主动脉夹闭进行近端血管吻合的患者卒中发病率是2.3%（n=597） CPB下，运用单一完全主动脉夹闭技术的卒中发病率是1.2%（n=2233）,部分夹闭进行off-pump卒中发病率是1.1%（n=460）没有夹闭的off-pump 卒中发病率为0.2%（n=1533）高风险患者中，研究显示off-pump会有比较低的卒中发病率如手术中能够完全避免主动脉的夹闭操作，争论则更加有力,3、肾脏功能失调Tang等收集的低风险患者研究发现，患者就肾脏功能某些敏感生化指标测定得知，在术后早期阶段尚不能确定off-pump有明确的肾脏保护功能,
