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1、危重患者的皮肤护理,问题1：立足现代压疮预防理念，既往有哪些预防观点和措施已被证实是错误或无效的？,问题2：什么措施是预防压疮最有效的策略？在这个策略中有哪些观点是被科学证实有利的？,问题3：如果医生给一名患者下达了“制动”医嘱，你是如何理解这条医嘱，又会采取哪些方法去预防压疮的发生？,问题4：在临床工作中，你认为危重患者除了骨隆突部位是压疮好发部位外，还有哪种情况、哪些部位易发生压疮？,压疮护理现状,1,压疮分期及护理,压疮发生危险因素,3,4,压疮危险评估及预防,危重患者的皮肤护理,5,压疮危险部位,压疮护理现状,一般医院压疮的发生率为2. 5 %8. 8 % ,有的达11. 6 %。IC
2、U 内压疮的患病率为14 %41 % ,发生率为5 %56 % ,是普通病房的2 倍7 倍。研究认为，ICU患者的压疮预防和处理是一个长期困扰人的问题。,ICU 护士压疮知识测试,知识结构不平衡,知识理解不深入,知识更新不及时,总体知识不足,护士的预防知识缺乏和护理措施不一致；对评估不够重视，压疮低估、预测结果不准确；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,压疮护理中存在的问题,压疮分期及护理,现代压疮概念：2007年美国国家压疮顾问委员会（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组
3、织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有许多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探讨。,压疮分期及护理,依据美国压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法:,期期 期 期 不可分期可疑深部组织损伤,压疮分期及护理,伤口特点 ：,局部皮肤完整，有指压不变白的红印。与周围组织比较，可能有疼痛或凉等表现。,Stage I （I期）,压疮分期及护理,Stage I （I期）完全减压 选择大于病变面积 23cm的溃疡贴或透明贴保护，并促进淤血吸收，硬结软化。,区分鉴别,连续受压后当压力解除时局部会出现反应性毛细血管充血而
4、发红，在压力解除15min后发红区会褪色恢复正常，此种情况称为反应性充血，应与期压疮鉴别。,压疮分期及护理,Stage II（II期）,压疮分期及护理,Stage II（II期）伤口特点：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱 。,压疮分期及护理,1,2,3,4,完全减压,充分引流疱液,生理盐水清洗伤口,敷料覆盖 透明贴 溃疡贴 泡沫敷料,Stage II（II期）处理方案：,区分鉴别,期压疮须与会阴皮肤炎（大小便失禁、汗液淤积造成的湿疹）、擦伤、真菌感染、疱疮进行鉴别。如出现局部组织淤血
5、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,压疮分期及护理,Stage III（III期）伤口特点：全皮层缺损。可见皮下脂肪，但尚未穿透筋膜及肌肉层，可有潜行或窦道。鼻梁、耳枕部或踝部没有皮下组织，因此期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深 。,Stage III（III期）,压疮分期及护理,Stage III（III期）处理方案: 完全减压 生理盐水清洗伤口 刮去或剪除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴，或银离子敷料。 伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。 渗出液较多时使用藻酸敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料 。,Stage III（III期）敷料选择:,
6、清创胶,压疮分期及护理,Stage IV （IV期）,压疮分期及护理,Stage IV （IV期）伤口特点：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。,Stage IV （IV期）处理方案,压疮分期及护理,促进肉芽生长,控制预防感染,彻底清创,完全减压,IV期处理方案,压疮分期及护理,不可分期,压疮分期及护理,可疑深部组织损伤：,压疮分期及护理,可疑深部组织损伤：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些
7、受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,压疮分期及护理,可疑深部组织损伤处理方案: 完全减压 无血疱、黑硬者，选择大于病变面积23cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结 。 有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 密切观察发展趋势，好转者23天更换敷料；恶化者依据-期治疗原则处理。,压疮发生危险因素,潮湿的环境,压疮发生危险因素,压力 几乎所有的ICU 病人都不得不卧床,而且身上带有各种治疗性管道和监测导线,很多病人因为疾病和治疗的需要被保护性约束,这些都限制了躯体移动和体位变换。感觉功能障碍 大多数ICU 病人都有感
8、觉功能障碍,主要是因为镇静药的使用或病人本身就有意识障碍。感觉丧失后,他们感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自主变换体位或者要求变换体位 。,压疮发生危险因素,营养不良 血清白蛋白低于35 g/ L 者发生压疮的可能性是正常水平的5 倍, 这样进一步威胁到皮肤的营养供应,使皮肤更容易受损。高代谢状态引起负氮平衡,进而使皮下组织变薄,骨突部位更加明显,伤口愈合更加困难 。潮湿的环境 大便失禁或腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高,会使皮肤处于潮湿的环境中。,压疮发生危险因素,组织缺氧 许多ICU 病人有循环系统功能障碍, 同时机械通气治疗、血管活性药物的应用、组织间隙水肿等
9、都会减少组织的供氧。病情的危重程度 病人APACH 评分(acute physiology and chronic health evaluation ,急性生理学及慢性健康状况评价系统)和压疮的发生明显相关。,骨隆突部位,非骨隆突部位,压疮危险部位,压疮危险部位,骨 隆 突 部 位,非骨隆突部位,压疮如何预防?,压疮治疗的费用远远高于预防的费用：34倍,50 % 的压疮是可以通过预防来避免发生的,压疮危险评估及预防,减压,确定危险因素,皮肤清洁,护理教育,1,2,3,4,常规预防压疮的方法,评估和识别压疮发生危险的工具,NPUAP1989年建议的理想评估工具应该符合4个特征：（1）预测性好（
10、2）敏感性高（3）特异性高（4）容易使用预测：最重要的是发现压疮高危患者。,Waterlows压疮危险评估表,评估值：10分：危险；15分：高度危险 ；20分：非常危险,14分，则有发生压疮的危险,Norton评估表,Braden压疮危险预测表,虽然用于预测压疮发生的计分表很多，但美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中均推荐使用Braden计分表作为有效工具。该计分表在美国经过信效度检测，目前在国际上被翻译成多国文字，在全球范围内使用。,病人和其家属需明白：病因和引起压疮的因素预防措施营养的重要性对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮和处理已发生压疮的关键所
11、在。,预防压疮：护理教育,翻身仍然是最有效的压疮预防措施,预防压疮:体位变换,预防压疮:体位变换,30斜侧卧位患者30斜侧卧位时增加了身体与床面的接触面积，皮肤单位面积所承受的压力下降，身体比较舒展，可以有效减轻或避免骨隆突部位的受压。,床面移动法应协助已滑向床尾但无法自己移动的患者移向床头，如无禁忌，应尽量保持患者下肢抬高30位。,预防压疮:体位变换,半卧位法如无禁忌，半卧位角度应30，时间30min；如病情需要超过角度和时间者，需采取有效的局部减压措施，并每2小时检查一次尾骶区皮肤，如有发红需及时采取有效减压措施，以免发生剪切损伤。,预防压疮:体位变换,全身减压床垫 2cm厚的泡沫或海绵床
12、垫不会显著减低股骨大转子处的压力，4cm厚的可降低30%的压力，越稠密、越厚的垫子越能有效地减少组织接触面压力。,预防压疮:全身和局部使用减压装置,注意事项 应经常评估床垫的有效性：翻开垫子，如果尾骶区下的床垫厚度小于1cm，应予以更换。 当床垫的表面绷紧时会增加压力和剪切力，因此包裹的床单应松紧合适。 气垫床并不能减少足跟、尾骶部的压力，局部还必须使用合理的护具。,预防压疮:全身和局部使用减压装置,局部减压敷料软聚硅酮敷料泡沫敷料局部减压垫,预防压疮:全身和局部使用减压装置,注意事项研究测量足跟压力为40-100mmHg，提示足跟需要额外的保护。 严禁将气圈、灌水的手套作为减压装置。 由于塑
13、料类产品会增加局部温度、压力，同时顺应性差，因此严禁使用。 不能将被尾紧紧压在患者的双足上。,预防压疮:全身和局部使用减压装置,气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区,预防压力的误区,按摩按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min 褪色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度。,预防压力的误区,侧身体位90压力增大，骨突起部位严重的血运障碍。,1.频繁、 过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,预防压
14、疮:皮肤护理,皮肤清洁 保持皮肤清洁、干爽，及时更换湿被服及尿垫 避免用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂 避免局部受刺激，减少摩擦力和潮湿,预防压疮:皮肤护理,皮肤保护 潮湿皮肤的保护：潮湿的皮肤使微生物更易生长，更易受到压力和摩擦力的损伤，应使用柔软、吸水性好的成人纸尿裤或软布垫，并经常性应用局部保护剂，不可使用爽身粉。躁动者可用透明贴予以局部保护。,将管道护理纳入压疮危险因素评估 “可能造成压疮的管道或仪器”：监护仪袖带、导联线、指套；呼吸鼻罩、呼吸面罩、气管插管、气管切开；PICC 中心静脉导管、颈静脉导管、锁骨下静脉导管；鼻胃管、导尿管、吸氧管等；冰毯对入院新患者或病情变化患者的各种监护
15、管道及时进行评估，严格执行压疮预防护理措施，每班严格交接班。,ICU患者非骨隆突部位压疮的预防,ICU患者非骨隆突部位压疮的预防,头面部 1 片10cm6cm 的溃疡贴剪成蝶形， 将溃疡贴上端宽大处黏贴在眉毛上方，中间较窄处粘贴于鼻梁，下端宽大处粘贴于鼻翼，然后罩上鼻罩或面罩。经口气管插管的患者，在气管插管成功后，将10cm10cm 的溃疡贴1/2 粘贴在两侧口角周围即气管套管固定器受压处，套好气管套管固定器。,ICU患者非骨隆突部位压疮的预防,上肢 左右胳膊轮换监测血压，测后松开袖带，需要测血压时再绑上袖带，可以有效减少局部皮肤压力。血氧饱和度监测指套夹也应2h 更换手指， 当手指肿胀时应每
16、30min 至1h 1 次。固定PICC 导管接头和导管夹时可在接触部位皮肤上使用溃疡贴或泡沫敷料保护，不要粘贴过紧。,ICU患者非骨隆突部位压疮的预防,背部采取30侧卧循环更换体位法；在术后生命 体征平稳的情况下,尽早给予翻身侧卧3045。每次翻身后均要检查是否有监护仪线路、引流袋管道等压于患者背部或手臂下。,问题1：立足现代压疮预防理念，既往有哪些预防观点和措施已被证实是错误或无效的？,问题2：什么措施是预防压疮最有效的策略？在这个策略中有哪些观点是被科学证实有利的？,问题3：如果医生给一名患者下达了“制动”医嘱，你是如何理解这条医嘱，又会采取哪些方法去预防压疮的发生？,问题4：在临床工作中，你认为危重患者除了骨隆突部位是压疮好发部位外，还有哪种情况、哪些部位易发生压疮？,谢谢聆听！,吴乐燕 国际造口治疗师 南京军区福州总医院骨二烧整科 Tel:13328646922 Email:,
