泌尿男生殖系统肿瘤课件

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1、泌尿、男生殖系统肿瘤,目的要求,1、掌握肾癌的病理、临床表现、诊断和治疗原则。 2、掌握膀胱肿瘤的病理分期、临床表现、诊断和治疗原则。 3、掌握前列腺癌的病理分期、临床表现、诊断和治疗原则。 4、熟悉阴茎癌的病因、病理、临床表现和治疗原则。 5、了解肾母细胞瘤、肾盂肿瘤、睾丸肿瘤的临床表现、诊断和治疗。,泌尿、男生殖系统各部都可发生肿瘤，最常见是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长趋势。我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降。,泌尿、男生殖系统肿瘤,第一节 肾 肿 瘤,肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶

2、性，发病率仅次于膀胱癌。临床上较常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。,一、肾 癌,肾癌(renal carcinoma)又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。,病 理,肾癌常累及一侧肾脏，多单发，双侧先后或同时发病者仅占2%左右。瘤体(图57-1)多数为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数

3、呈囊状结构。肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌(图57-2)是其主要构成部分，约占肾癌60%85%，主要由肾小管上皮细胞发生。肿瘤细胞常为多边形，胞浆内含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故细胞浆在镜下呈透明状。,病 理,除透明细胞外，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大，较少见。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好。,病 理,肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起血尿外，

4、还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓(图57-3)，经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。,临床表现,肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50% 肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。,临床表现,1.血尿、疼痛和肿块 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近脏器所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数患者仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10%左右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。,2. 副瘤综合

5、征 10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起；近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素-6，可能为内生致热源。高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。,3. 转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。,诊断 肾癌临床表现多种多样，

6、亦可全无症状，约半数病人无临床症状或体征，体检时由B超或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。,1.B超 是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。B超(图57-4)常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT或肾动脉造影等诊断。,2. X线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU

7、）(图57-5)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影(图57-6)检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素(图57-7)，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。,3. CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块，平扫(图57-8) CT值略低于或与肾实质相似，增强扫描(图57-9)后，肿瘤不如正常肾实质增强

8、明显。 4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓(图57-10)则优于CT。,根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。切口可以经11肋间或经腹途径等，须充分暴露，首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。,治疗,肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。

9、对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。应用生物制剂干扰素-（INF-）、白细胞介素-2（IL-2）等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。,治疗,二、肾 母 细 胞 瘤肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。,病理 肾母细胞瘤(图57-11)可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜。切面（图57-12）均匀呈灰白色，常有出血与梗死，间有囊腔形成。肿瘤破坏并压迫正常肾组织，可以侵入肾盂，但少见。肾母细胞瘤从

10、胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。间质组织占肿瘤绝大部分，包括腺体、神经、分化程度不同的胶原结缔组织、平滑肌和横纹肌纤维、脂肪及软骨等成分。肿瘤突破肾包膜后，可广泛侵润周围组织和器官。转移途径同肾癌，经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，血行转移可播散至全身多个部位，以肺转移最常见，其次为肝，也可以转移至脑等。,临床表现 90%在7岁以前发病，诊断时年龄15岁占75%，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。,腹部肿块(图57-13)是最常见也是最重要的症状，绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。少数肿瘤巨

11、大，超越腹中线则较为固定。约1/3病人有显微镜下血尿，肉眼血尿极少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。偶有以肿瘤破溃表现为急腹症就诊者。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。,小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。B超可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。静脉尿路造影(图57-14)（IVU）所见与肾癌相似，显示肾盏肾盂受压、拉长、变形、移位和破坏。若肿瘤较大不显影，可见为大片软组织阴影。CT（图57-15）和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累及。胸片及CT可了解有无肺转移。,诊断,肾母

12、细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。巨大肾积水柔软、囊性感，B超检查易和肿瘤鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾脏，骨髓穿刺检查有助于与神经母细胞瘤鉴别。,诊断,肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。早期经腹行患肾切除术。术前静脉注射长春新碱(VCR)等化疗，可代替术前照射。术后放射治疗配合更生霉素15ug/kg体重，自手术日起每日静脉点滴共5日，第1与第2疗程间隔6周，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱(VCR)1.5mg/m2 体表面积，每周1次共10次，以后每2周静注1次作为

13、维持量，可用至完成化疗期。,治疗,两药同时应用疗效更好。术前放射治疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤。术后放疗应不晚于10天，否则局部肿瘤复发机会增多。综合治疗2年生存率可达60%94%，23年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。,治疗,三、肾 盂 肿 瘤泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。肾盂肿瘤（tumor of renal pelvis）约占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。,病理(图57-16) 多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发、亦可多发。肿瘤细胞分化和基底的浸润程度有很大差别。

14、中等分化的乳头状细胞癌最常见。肿瘤沿肾盂黏膜扩散，可逆行侵犯肾集合管，偶可侵及肾实质。因肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，故常有早期淋巴转移。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。,临床表现 发病年龄大多数40岁70岁。男：女约2：1。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。1/3病人有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。,诊断 肾盂癌体征常不明显，通过以下检查诊断并不困难。取新鲜尿液标本或逆行插管收集患侧肾盂尿行尿细胞学检查(图57-17)，可以发现癌细胞。尿路造影(图

15、57-18)可发现肾盂内充盈缺损，但需与肠气、凝血块与阴性结石等鉴别。 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。必要时逆行肾盂造影(图57-19)可进一步了解肾盂充盈缺损改变。B超(图57-20)、CT(图57-21)、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。影像学检查疑有肾盂肿瘤，但仍不能作出明确诊断时，输尿管肾镜有时可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。,治疗 标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。孤立肾或对侧肾功能已受损，经活检细胞分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤，可作局部切除。个别小的、分化好的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除

16、(图57-22)或激光烧灼。肾盂肿瘤病理差异大，预后悬殊，手术后5年生存率30%60%。定期随诊中，应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能。,第二节 膀 胱 肿 瘤,第二节 膀胱肿瘤膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。,病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长，可达1540年。对致癌物质的易感性个体差异极大。,2吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。 3膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。 4其他 长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。,