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1、嗜铬细胞瘤,pheochromocytoma,肾上腺,部位：左右各一个，各位于肾脏上方 左侧扁平，呈三角形 右侧 呈半月形球状带 分泌醛固酮皮质 束状带 分泌皮质醇网状带 分泌少量性激素肾上腺素髓质 分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素多巴胺,肾上腺髓质,位于肾上腺最宽阔部位的中央，仅小部分延伸到肾上腺周围狭窄的部位，约占整个腺体重量的1/10，细胞成堆或成束包绕在血管周围，由于所含颗粒可被铬酸 染成棕色，故称嗜铬细胞。肾上腺髓质也含有一些交感神经节细胞。肾上腺髓质和交感神经系组织同源分泌邻苯二酚胺类激素。,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤。由于瘤组织可阵
2、发性或持续性地分泌多量的去甲肾上腺素和肾上腺素，以及微量的多巴胺，临床上常呈阵发性或持续性高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症候群。,发病情况,嗜铬细胞瘤是极为罕见的继发性高血压，占高血压的0.05-0.1%。 女性男性 可发生于各种年龄，以青、中年多见。 儿童高血压中，此病发病率相对较高。 家族性嗜铬细胞瘤约占5%，为常染色体显性遗传。可表现为单独的嗜铬细胞瘤，也可同时伴有其他异常如多发性内分泌腺IIa和IIb，Reckling-hausn神经纤维瘤。,发病情况,嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺髓质，发生于非肾上腺组织的约占5-15%，发生于胸部的占5%。 髓外主要分布于腹膜后腹主动脉前、左
3、右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体（Zuckerkandl器）。 更少见的部位有肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰腺处、髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后、脊柱旁、颈部（颈总动脉分叉处颈动脉体）或颅内（迷走神经分支处）。,病理解剖,嗜铬细胞瘤大多数为良性，约占90%，恶性占10%，多数是在尸检中发现的。 成人中80%为单个单侧，单个肿瘤多发生于右侧。 家族性嗜铬细胞瘤常为双侧和多源性，家族性肾外嗜铬细胞瘤少见。 儿童中双侧及肾上腺外嗜铬细胞瘤的发生率较成人多见。,病理解剖,嗜铬细胞瘤良性者包膜薄，表面光滑，棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中有坏死、囊性变、出
4、血。 镜下为多角形、大小不一的细胞，可有梭形和双核，排列紧密，胞浆内富含颗粒，苏木紫伊红染色呈蓝红色，其中含肾上腺素和去甲肾上腺素。易被重铬酸钾染色。瘤细胞外有丰富的血管网。 恶性者细胞排列不规则，有细胞分裂象，包膜、肾上腺静脉中有瘤细胞浸润，可见瘤栓。转移较早发生，可见于肝、骨、胸膜、肺、肠及主动脉、肠系膜、胸纵隔、颈部淋巴结中。 髓质增生多见于双侧，也有单侧者，腺体较大，镜下见细胞较正常者略大，侵入皮质。,病生理,肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主。 家族性者以分泌肾上腺素为主。 肾上腺外的嗜铬细胞瘤，除主动脉旁嗜铬体外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素。 嗜铬
5、细胞瘤可产生多种肽类激素，还可释放嗜铬粒蛋白至血中，血中可测得此物质的高浓度。,临床表现,表现与肿瘤分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素的量、比例和释放方式有关。 症状常呈突发性，发作难以预料。 常见有头痛、多汗、心悸（伴或不伴心动过速），尚有苍白、恶心、震颤、无力虚脱、焦虑、上腹痛、胸痛、呼吸困难、面红等。,临床表现,高血压：阵发性占45%持续性占50%血压正常占5% 阵发性高血压具有特征性，每因精神紧张、弯腰、排尿、手术后等可诱发，血压骤然升高，可达300/180mmHg，一般在200-240/140-150mmHg之间，伴有心悸、心动过速（少数为心动过缓），剧烈头痛、头晕，震颤、苍白、多汗、乏力
6、、胸闷、气促、呼吸困难。还可有恶心、呕吐、上腹痛、视力模糊、精神紧张，严重者可并发肺水肿、心力衰竭、脑中风或休克而死亡。发作持续时间约为数分钟，多少于15分钟，长者可达16-24小时。 持续性高血压表现与高血压病相似，不同之处有儿茶酚胺分泌过多的表现。,临床表现,代谢异常：儿茶酚胺使体内耗氧量增加，基础代谢率增加，达30-100%，但T4正常。发作时有发热，体温升高12。体重下降。可诱发冠状动脉粥样硬化。可伴有甲旁亢出现高血钙，常提示家族性嗜铬细胞瘤。 低血压休克。 腹部肿块。 消化道症状：腹痛、腹胀、便秘、胆石症等。 膀胱肿瘤。,临床表现,高代谢综合征：氧化游离脂肪酸升高。 高血糖综合征：个
7、别似糖尿病，血糖高。 低血糖综合征：少见儿茶酚胺刺激血糖升高，使胰岛素分泌过度，引起低血糖；肿瘤转移到肝使胰岛素释放增多所致。 红细胞增多症：分泌促红细胞生成素样物质，刺激骨髓，使红细胞增多。,儿童嗜铬细胞瘤,起病急，有急性高血压与高血压脑病的表现。 有家族倾向，多位于肾上腺外瘤，多发生与双侧，恶性机率高于成人。男性多于女性。 多呈持续性高血压，剧烈头痛、视力下降、消瘦。,伴随临床综合征,此病可伴随其它内分泌肿瘤，称为多发性内分泌（MEN）综合症。 嗜铬细胞瘤可同时伴有甲状腺髓样癌和甲状旁腺功能亢进。 IIa包括嗜铬细胞瘤（双肾上腺，偶见髓外组织）、甲状腺髓样癌和甲旁亢。 IIb包括嗜铬细胞瘤
8、（或肾上腺髓质增生）、甲状腺髓样癌、神经瘤等。而甲旁亢少见。,检查,测定血浆或尿中儿茶酚胺的浓度，最可靠。发病时可增高数倍数十倍。 24小时尿3甲基4羟基苦杏仁酸（VMA）可靠率90，其特异性高，敏感性低。发作时阳性率高。9mg/24h尿 24小时尿肾上腺素和去甲肾上腺素的测定。特异性97。肾上腺素50ug/24h尿，去甲肾上腺素100ug/ 24h尿。 24小时尿中甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）的总和。 血清嗜铬颗粒A,药理试验,激发试验：常于血压正常或发作的间期进行。 1.胰高血糖试验 2.磷酸组织胺试验 3.洛胺试验 抑制试验：用于血压大于160/90mmHg或血浆
9、儿茶酚胺在12mg/l，可疑者。 1.可乐定试验 2.酚妥拉明试验,诊断,阵发性高血压或持续性高血压伴有阵发性加重。 发作性心悸、头痛、多汗三联征。 高血压伴有体位性低血压。 发现肾上腺占位原因不清者。,诊断,诊断必须建立在24小时尿儿茶酚胺或其代谢产物升高的基础上。 对阵发性或持续性高血压的病人进行适时采集24小时尿标本定量测定对诊断有支持作用。,诊断依据,血浆中或尿中游离儿茶酚胺高浓度或尿中儿茶酚胺代谢产物高浓度。 应用影像学技术，如CT、MRI、 131I -间位碘苯甲基胍（ 131IMIBG ）进行定位诊断。,定位诊断,X线平片 静脉肾盂造影 膀胱镜逆行肾盂造影 较大肿瘤 肾周围充气造
10、影 断层片 CT 86-100% MRI 100% B超 70-95% 131IMIBG 静脉导管测定不同部位的血儿茶酚胺含量,诊断标准（ 1980，日本 ）,具备一的症状和二的大部分条件，同时必须具备三五条者可作出诊断 一、波动性高血压 1.发作型：血压波动于正常与高血压之间 2.持续性：在高血压基础上的激烈变化 3.因俯卧、仰卧、饱食、排便等诱因使血压波动，血压升高时出现搏动性头痛、频脉、出汗、苍白、四肢冷、视力障碍。 4.一般抗高血压药物治疗无效，但及阻滞剂有效。,诊断标准,二、蛋白尿、尿糖阳性；白细胞增多；高脂血症、血糖高；GGT异常，与肾功能成比例的眼底异常，BMR上升。 三、血尿儿
11、茶酚胺浓度升高。 四、尿中儿茶酚胺代谢产物如甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素及香草基杏仁酸等排出增加。 五、经静脉肾盂造影、超声检查、腹部CT等证实存在肿瘤。,治疗,首选手术切除。 内科治疗： 阻滞剂： 酚卞明、哌唑嗪等，术前不少于2周 阻滞剂：先用阻滞剂降压后，有心律失常和心动过速时。 钙拮抗剂：尼卡地平 儿茶酚胺合成抑制剂：洛胺酸羟化酶抑制剂甲基间洛胺酸,糖皮质激素的作用,对物质代-促进分解代谢：促进蛋白质分解，抑制其合成；加强糖异生过程；抗胰岛素作用，使胰岛素与其受体结合受抑制，外周葡萄糖的利用减少，脂肪与肌肉组织减少摄取葡萄糖的数量，使血糖升高。对脂肪的作用存在部位差异，四肢脂肪组织
12、分解增加，腹部、面部、肩部的脂肪合成增加，可出现CushingS综合征,糖皮质激素的作用,对水盐代谢的影响-促进水的排出：可通过对肾小管的滤过，集合管的水吸收及抗利尿激素的分泌起作用。 对细胞的影响：对红细胞、血小板中性粒细胞在血液中数目增加。淋巴细胞或嗜酸细胞减少。 对NS系统影响：降低电休克的阈值，小剂量引起欣快感，大剂量使思维不集中，烦躁不安。 对肌肉的影响：促进肌力恢复，对离体心肌有强心作用。,糖皮质激素的作用,对心血管系统的影响：抑制儿茶酚O位甲基转移酶作用，使儿茶酚胺降解减少，对保持血管对去甲肾上腺素的正常反应有意义。 在应激反应中，意外刺激后，交感肾上腺髓质系统参与，儿茶酚胺增加，使血中ACTH增加，糖皮质激素增加，调整机体适应能力，减少应激刺激。,盐皮质激素醛固酮,对水盐代谢底的影响保钠排钾：醛固酮促进肾远曲小管及集合管重吸收Na ，通过Na-K与Na-H置换，使K 与H排出增加，出现酸性尿和碱中毒。 醛固酮使Na重吸收增加，水潴留，细胞外液增多，血管壁内和血循环Na浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强，血压升高。 肾素血管紧张素醛固酮系统作用。,
