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1、内窥镜鼻窦外科（ESS）教程,王斌全,内窥镜鼻窦外科进展 应用解剖 病理生理基础 手术过程 FESS要点提示,疗效评估 手术要点示范 扩大的手术适应证 眶减压术 视神经外伤和视神经管减压术,内窥镜鼻窦外科进展,1868 年临床常规使用前鼻镜 1869 年Wertheim设计鼻腔镜(Coch-oscope) 1901 年Hirschmann使用膀胱镜作鼻腔检查 1901 年Hirschmann改良膀胱观察上颌窦 1902年鼻内窥镜诞生 1903年Hirschmann观察筛窦开口和气房,1904年Binder取上颌窦异物 1919年Williams作鼻窦探查术 1925年Maltz命名鼻内窥镜检查
2、 1925年Zarniko:“这项技术给我的印象是一种有趣的玩具，而不是实用的诊断工具。”,1956 年Luscher“鼻窦镜可以经下鼻道观察上颌窦，对某些疾病而言，这也许是一大进步“。 1970年Hofer和Messercklinger尸体训练和鼻腔鼻窦检查 1971年Wolf,Storz生产鼻内窥镜 1972年H.& M，作钩突切除术，泡状中甲切除术，额隐窝开放术 1973年M.全筛开放术，全鼻窦开放术,1972年M.完成书稿 1973-1975年德国和奥地利不予出版 1976年M.改写英文版 1978年鼻内窥镜检查法在美国出版引起鼻科学界震动，Messerklinger Techniqu
3、e由此而起 1972年Illum上颌窦内窥镜手术 1976年Dixon儿童鼻窦炎治疗,1977年 Tos系统研究鼻息肉的发生学，息肉中腺体和囊性纤维化 1978年Natvig上颌窦囊肿切除 1978年Canalis筛窦囊肿切除 1978年Wigand创用从后向前法全蝶筛开放术，并对内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜的恢复过程进行了系列观察。,1983年Colse蝶窦囊肿切除 M.的学生：Stammberger,Jakse,Loidolt,Wolf的贡献 1984年S.在Dubrovnic遇Kennedy 1984-1985年K.两次赴奥地利学习 1985.6年Stammberger和Kennedy在美国
4、主办培训班，取得极大的成功。 1985年Kennedy创用功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）一词。,1987年 Stankliewicz并发症 1987 年Falliers阿斯匹林哮喘鼻息肉综合症手术治疗 1989 年儿童囊性纤维变的手术治疗 1989 年Levine使用KTP/532激光,1989 年Wlgand复发病例的再次手术 视神经管减压术Stammberger 脑脊液鼻漏修补术Papay(1989) 鼻腔泪囊开放术McDonogh(1989) 眶减压术Kennedy(1990) 垂体瘤切除术Janckowski(1992),内窥镜鼻窦外科涉及的解剖区域,鼻腔外侧壁 筛窦 额窦 蝶窦 上
5、颌窦,鼻腔外侧壁,鼻腔外侧壁由鼻骨、上颌骨、泪骨、筛骨迷路、腭骨垂直板和蝶骨翼突等组成。外侧壁从下而上为下、中、上鼻甲。中鼻甲属筛骨的一个结构。前方丘状隆凸，称鼻丘，含14个气房。,蝶腭孔开口位于中鼻甲后端的后上方，向后通翼腭窝。中鼻道外侧壁上有：钩突；称筛泡，半月裂，筛漏斗，额窦经鼻额管开口于其最上端，前组筛窦开口。,筛 骨,筛骨位于颅前窝中部，两眶之间，构成框的内侧壁、参与鼻中隔、鼻腔上壁和外侧壁之一部分。由围绕小的含气腔密质骨板构成。额状切面上呈“巾”形分为：,水平板（筛板），筛板分隔前颅窝与鼻腔，板上有多数小孔为嗅神经纤维通过，筛板正中线有向上高耸突起，称鸡冠。,垂直板自筛板正中向下悬
6、垂，构成鼻中隔的一部分。筛骨迷路：筛骨迷路为自筛板向下悬垂于垂直板两侧的多数薄壁骨质空间构成，后者称筛窦。,筛 骨 上 面 观,筛 骨 正 面 观,筛 骨 前 面 观,筛 骨 正 下 后 面 观,筛窦有六个壁： 外侧壁 眶板（纸样板）和泪骨构成筛窦外侧壁的大部，额骨下缘、蝶骨前部、上颌骨及腭骨眶突亦参与外侧壁构成。顶壁为额骨眶部的内侧部分，很薄，由前向后呈15度角倾斜向下，筛窦的上面即前颅窝。即筛顶壁。筛前动脉横行于筛顶凹沟中，筛前动脉是确定筛顶的重要标志。,下壁 下壁为筛泡及鼻腔外侧壁结构。 前壁 筛窦的前壁由额骨切迹、鼻骨嵴和上颌骨额突构成。 后壁 筛窦的后壁即蝶窦前壁，但由于后组筛小房气
7、化程度的不同而有变异。 内侧壁 筛窦的内侧壁薄而粗糙不平，构成鼻腔外侧壁上部，附有中鼻甲、上鼻甲。,筛顶与筛板的连接方式,筛顶向内侧与筛板的连接方式常有变异。水平式：筛顶的内外两侧与筛板几乎在同一水平或筛顶略高。无筛凹形成。高台式：筛板位置较低，与筛顶内侧像形成一陡直的高度差，称为筛骨外侧板。这种高度差可在筛顶形成一个凹称筛凹。筛顶和筛板高台式连接与手术。,水 平 式,高 台 式,筛板与筛顶高度差 筛板与筛顶高度差：最大值5.20mm；最小值1.35mm；平均3.65mm。 筛凹与手术的关系：筛顶与筛板连接处筛凹内侧壁薄而脆，术中易损伤脑脊液鼻漏。,筛房X线分型,蜂窝型：筛小房密集数量众多，骨
8、间隔菲薄；,空泡型：筛小房为数较少融合成较大空泡状，骨间隔较薄；,骨质增生型：筛小房多少不一，骨隔明显增厚，部分间隔过度增生，筛小房融合闭锁。,筛窦的结构,筛窦的结构以中鼻甲基板为界分为前组筛窦、后组筛窦，前组筛窦又以横行于筛顶壁的筛前动脉为界划分为前筛房和中筛房两部分。 筛前区包括鼻丘气房、额隐窝、泪气房和额窦开口。,额隐窝的界线：内界为中鼻甲，外界为纸样板，顶为筛项或筛凹顶，后界为筛前动脉。,额隐窝 解剖变异,额隐窝 过度气化,阻塞 额窦引流,额窦炎形成,额隐窝位于中鼻甲最前端附着处之下方，筛泡之前和筛漏斗之前上为鼻额峡。额窦的引流系统像个砂漏，额窦是砂漏的上半部，鼻额峡是砂漏的狭细部，额
9、隐窝是砂漏的下半部，如鼻额峡大于3mm，则形成鼻额管。,额窦的引流,鼻丘气房,鼻丘气房位于中鼻甲前上方和钩突前方的鼻腔外侧壁上，呈一中鼻甲前端丘状隆起，98.5%鼻丘含有气房。鼻丘标志前筛房的最前界。,鼻丘的界限： 下方和内侧为钩突 后方为筛漏斗 外侧为前外侧的泪囊（泪骨） 鼻骨及最前筛房的眶板。 鼻丘气房解剖变异。,鼻丘气房解剖变异：气化良好的鼻丘气房顶端可向上延伸进额窦后部和额隐窝；向后至筛泡上方，挤压筛泡阻塞筛漏斗；气化泪骨或上颌骨额突，阻塞额隐窝，并增加手术损伤鼻泪管的机会。,窦口鼻道复合体,筛中区即窦口鼻道复合体（Ostimeatal Complex/u-nit）由Naumann首先
10、提出的新的解剖概念，以筛漏斗为中心的临近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月裂孔、前组筛房、额隐窝、上颌窦自然开口和鼻囟区。,筛漏斗（ethmoidal infundibulum） May(1990)等指出，筛漏斗是一个三维的曲线状隐窝，具有明显的边界。前内和前下界为钩突；后界是筛泡;内界为前端钩突和后端筛泡间的半月裂孔，经此筛漏斗与中鼻道沟通。外界为部分上颌窦内侧壁（前、后囟）和眼眶的纸样板。,筛漏斗的变异:筛漏斗的前上部变异较多，或呈盲端隐窝约80%；称为额筛隐窝，或与鼻额管交通约20%。少数人筛漏斗的前上部还可以与鼻丘气房相通。从生理功能来看，筛漏斗是额窦、前组筛窦和上颌窦引流的汇合处。该处
11、粘膜肿胀、息肉、囊肿、筛漏斗周围解剖变异等均可以阻塞筛漏斗，引起单个鼻窦炎或全鼻窦炎。,钩突（uncinate process）构成中鼻道外侧壁最前部-恰是漏斗内侧壁上部，呈新月型，长约1cm。从泪骨后部钩突上游离缘由前向后逐渐下降形成半月裂下缘和筛漏斗的内侧壁。钩突前部呈垂直状，后部转后下方形成短的水平位，其尾端与下鼻甲筛窦上升部连接，参与上颌窦自然开口和鼻囟区的构成，前上部构成漏斗气房通入筛漏斗的前上方。,钩突与手术 切除钩突是内窥镜鼻窦手术的常用和最佳进路。 应注意切除外偏的钩突时可能损伤泪道或前部纸样板,钩突解剖变异： 钩突偏曲：钩突偏曲-外偏（偏向泪骨和纸样板）可以引起半月裂孔和筛漏
12、斗狭窄 内偏（偏向中鼻甲）钩突向内侧偏曲可以接触中鼻甲或完全阻塞中鼻道前部 钩突肥大：常合并内偏,钩突解剖变异： 钩突内偏合并肥大-中鼻道入口狭窄。钩突骨性增生和钩突过度气化，也可以阻塞中鼻道入口，妨碍鼻窦通气和引流，发生率约16%。 钩突发育不良或缺如：1990年Bolger等首次报道：上颌窦发育不良可伴有同侧钩突发育不良。,钩突外偏,钩突外偏,钩突内偏,钩突内偏合并肥大,钩突与泪骨,中 鼻 甲,中鼻甲 Wigand指出中鼻甲在内窥镜手术中处于中心位置，并加入筛窦系统，形态可分为前部和后部水平部：与筛骨主体连接-中鼻甲附着部倒呈“V”字形。前翼水平位-筛窦内侧-附着于筛板和筛顶连接处后翼下降
13、位-筛窦之下-向外分隔前后筛房连接于纸样板-中鼻甲基板垂直部：悬垂于鼻腔中部，由前向后下降尾端位于蝶窦前壁下部之前。,甲筛泡,中鼻甲解剖变异 中鼻甲曲线反常 Lloyd（1991）等经CT扫描证实，中鼻甲曲线反常者的发生率为15%，在正常情况下，中鼻甲凹形向外，若中鼻甲曲线向外凸出时称为中鼻甲曲线反常。 弧形凹面向内（鼻中隔） 弧形凸面向外（中鼻道）,中鼻甲气化 1739年首先由Santorini描述：经CT扫描和组织学方法证实中鼻甲气化。若中鼻甲前下端过度气化则形成筛甲气房（泡状鼻甲）；甲泡可引起前组筛窦和上颌窦引流障碍；若气化发生在中鼻甲上1/3处，上方可与筛窦蜂房融合，中鼻道狭窄，可引起
14、中组筛窦的引流障碍。,甲筛泡,中甲反向,中甲气化,中甲气化,中甲反向,泡状中鼻甲,泡状中鼻甲,泡状中鼻甲,泡状中鼻甲,后筛窦的后方为视交叉和垂体；外侧为视神经、颈内动脉和海绵窦；前方为后筛动脉；上方为筛凹和前颅窝。,中鼻甲手术的注意点： 中鼻甲前部的垂直板是前筛切除的内侧界 筛板和筛顶连接处薄而脆，切除中鼻甲，前半部切忌粗暴 切除中鼻甲后半部可显露蝶窦前壁和开口，其切缘相当于眶底水平为寻找蝶窦前壁的重要标志。,中鼻甲手术的注意点： 反向弯曲或过度气化的中鼻甲应予矫正或切除 中鼻甲内板附着处的上内侧面含有嗅神经纤维，术中应避免去除中鼻甲内板上部，以免因撕裂嗅神经纤维而引起脑脊液漏。 筛后区 中鼻
15、甲基板之后的筛窦为后组筛窦。,蝶 窦 区 域 解 剖,最后筛房与视神经： Kainz等把后组筛房的最后筛房向后扩展至蝶窦的上方的外侧，甚至达到蝶鞍前壁且可辨出视神经管隆凸的最后筛房称为蝶上筛房（Onodi气房）。Onodi气房的出现率为48%。,最后筛房与视神经： Yeohket又以眶尖的总腱环为界和是否出现视神经管隆凸为依据分为： Onoddi阴性即后筛房仅以薄骨板与视神经毗邻； Onodi阳性即在后筛房内可见视神经管隆凸。蝶上筛房的上方为视交叉和鞍结节；外上方为视神经；外下方为颈内动脉。,蝶窦与颈内动脉： 颈内动脉多数在蝶窦外侧壁上形成一条自后向前凸向窦腔的隆起 隆起骨壁很薄(1mm左右)
16、 一些隆起骨壁自然缺损（国外报告8%，国内报告4%） 蝶窦外侧壁颈内动脉隆起出现率5577%之间。 隆起形如压迹高度：0.303.45mm 骨壁厚度：0.154.10mm，半数以上1mm,蝶窦与颈内动脉： 各段出现率不同，鞍前段隆起出现率高，骨壁最薄。 发育良好的最后筛房外侧壁上可能出现两个隆起，两者呈开放的“八“字形排列，视神经结节居前上，颈内动脉隆起位于后下。 如最后筛房发育差，则两个隆起可能都出现在蝶窦外侧壁。,发育良好的最后筛房外侧壁上可能出现两个隆起，两者呈开放的“八“字形排列，视神经结节居前上，颈内动脉隆起位于后下。如最后筛房发育差，则两个隆起可能都出现在蝶窦外侧壁。,如以视神经管与最后筛房毗邻为基数：出现率为84.2%（48/57）。视神经结节的类型：管型、半管压、迹型。视神经结节的高度4.650.30mm。视神经节节骨壁厚度：1.100.20mm。,蝶窦与视神经管：蝶窦外侧壁视神经管隆起的出现率为47%。如以视神经管与蝶窦毗邻者为基数：出现率为77%（47/61）。视神经管隆起类型：压迹型、半管型、管型。隆起高度：4.300.30mm隆起骨壁厚度：1.300.25mm,
