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1、内科系统抗菌药物 的管理与合理应用,天津医科大学总医院感染免疫科 逄崇杰,主要内容,抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物的管理 常用抗菌药物的分类和特点,World Health Day 7 April 2011 Antimicrobial resistance is not a new problem but one that is becoming more dangerous; urgent and consolidated efforts are needed to avoid regressing to the pre-antibiotic era Antimicrobial resi
2、stance: no action today, no cure tomorrow,卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知（卫医政发2010111号） 健全药事管理专业组织 完善合理用药规章制度，加强管理 完善药物临床应用技术标准和规范 监测合理用药和细菌耐药 开展医务人员培训 面向患者和社会的用药知识宣传,2011年2月全国医疗管理工作会议，卫生部今年将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动” 限制医师特殊使用类抗菌药物处方权的获得 加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制 抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和医院等级
3、评审挂钩 抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示,抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004 285号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发2009 38号,抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用的基本原则（治疗性，预防性） 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物
4、治疗性应用的基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 病毒感染者无应用抗菌药物指征 可根据临床表现（寒战、咯脓性痰、尿路刺激征、心脏杂音等）、血尿常规、血沉、C反应蛋白、细菌培养、影像学检查等综合判断是否为细菌感染,抗菌药物治疗性应用的基本原则 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，
5、对疗效不佳的患者调整给药方案,抗菌药物治疗性应用的基本原则 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 熟悉所用药物的药效学、药代动力学和适应证 强调药品说明书的重要性,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径：口服、肌肉注射、静脉 给药次：根据药代动力学和药效学相结合的原则 疗程：一般用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况特殊处理,抗菌药物治疗性应用的基本原则 注意1：抗菌药物的局部应用宜尽量避免 局部应用药物不易被吸收，在感染部位不能达到有效
6、浓度，易过敏或导致耐药菌产生 局部应用只限于全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等 青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应，不可局部应用,抗菌药物治疗性应用的基本原则 注意2：抗菌药物的联合应用要有明确指征 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 由
7、于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,不合理联合用药的缺陷,增加不良反应（氨基糖苷类+一代头孢菌素类） 可产生拮抗作用 可能影响药物的吸收 影响抗菌活性及生物利用度 增加耐药菌和二重感染，易选择出耐药菌、真菌、难辨梭状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效；而目的在于防止任何细菌入侵则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目的 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水
8、痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者（可导致耐药菌的继发感染，增加不良反应的发生率）,抗菌药物的预防性应用,具体应用 应充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、耐药菌的产生、二重感染、不良反应及价格等因素后决定是否采用 预防应用要有明确指征，预防哪种菌的感染？如果企图防止多种细菌所致感染，不但减低不了感染率，而且可导致耐药菌感染难以控制 病毒性感染及不明原因的发热，除非并发细菌感染者，均不宜应用抗菌药物 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一
9、旦出现感染征兆，在送检有关标本作培养同时给予经验治疗,抗菌药物预防性应用的原则,抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,抗菌药物的分级管理（讨论中）,抗菌药物临床应用的管理 医师
10、可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临
11、床应用预警机制,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立
12、健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,常用抗菌药物的分类和特点,临床常见的病原微生物,临床常见的病原微生物,临床常用抗菌药物的分类,青霉素类,注意事项 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者 青霉素不用于鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静脉注射,青霉素类,头孢菌素类,头孢菌素类,注意事项 所有头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 氨基糖苷类和一代头孢菌
13、素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用VitK可预防出血；本药亦可引起戒酒样反应，用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入含酒精饮料。,头霉素类,具有和二代头孢菌素类似的结构和抗菌谱，抗菌作用较头孢菌素稍弱 对包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌具有良好的抗菌活性，是其不同于一般头孢菌素的特点 主要适应症是有厌氧菌参与的混合感染 主要品种：头孢西丁，头孢美唑,碳青霉烯类,注意事项 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 本类药物所致的严重CNS反应多发生在原有癫痫史等CNS疾患者及肾功能减退患者未减量时，因此该类患者应避免使用本类药物。C
14、NS感染患者有指征应用美平时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,碳青霉烯类,单环类-氨曲南,窄谱抗生素，对需氧G-杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧G+菌、厌氧菌均无作用 对广谱内酰胺酶稳定，但可被ESBLs水解,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,主要品种 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用,链霉素、卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌
15、属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。其中链霉素对葡萄球菌等G+球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。奈替米星耳肾毒性较低 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差,氨基糖苷类,注意事项 主要用于中、重度肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等G-杆菌感染，治疗，用药期间应注意不良反应 本类药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。
16、由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,品种 诺氟沙星、环丙沙星、（左）氧氟沙星、加替沙星、洛美沙星、吉米沙星、莫西沙星等 曲伐沙星、替马沙星、格帕沙星因不良反应已经退市 特点 组织浓度高 半衰期长，浓度依赖性，每天一次给药 大多数口服吸收完全,氟喹诺酮类,不合理应用情况严重 用于以病毒感染为主的上呼吸道感染 不进行药敏测定而用于泌尿生殖系统感染 肠道和泌尿生殖道手术时无指征的预防用药 不考虑喹诺酮药物浓度依赖性药物的特点，将一日剂量分次给与 畜牧业中的过量应用,氟喹诺酮类,耐药问题严重 以大肠杆菌为代表，一般超过50%60% 该类药物的过度临床应用是耐药性迅速升高的重要原因之一 也可能与饲养食用动物中应用喹诺酮类药物有关,氟喹诺酮类,中国感染化疗杂志. 2010, 10(5):325-334,氟喹诺酮类,中国感染化疗杂志, 2010, 10(5):325-334,氟喹诺酮类,Date from TJMUGH, 2010,
