《合并hcv抗病毒治疗新进展北京丙肝医院课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《合并hcv抗病毒治疗新进展北京丙肝医院课件（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、HIV合并HCV抗病毒治疗 新进展,北京武警总队第三医院肝病诊疗中心,2018/9/24,2,学习内容,2018/9/24,3,2018/9/24,4,AIDS,HCV,2018/9/24,5,全球HIV、HCV传播情况,HIV 40million,HCV 170million,HIV/HCV 10million,2018/9/24,6,HIV/HCV 混合感染在美国,HIV/AIDS中 HCV的感染率10%-30% HCV 感染的危险性： 血友病 90% IDUs 70%-90% MSM 5%-10%,2018/9/24,7,HIV/HCV 混合感染在中国,2018/9/24,8,HCV 的
2、 传 播 途 径,血液途径（60%）输血和器官移植（19851990）静脉吸毒（6090% IDUs） 性传播（主要是男性）（20%）异性恋同性恋多性伴 母婴传播（025%，HCV/HIV：536%）自然分娩剖腹产母乳喂养（没有报道）,2018/9/24,9,感染HCV的高危因素,20%,10%,5%,55%,10%,IVDU,吸可卡因,性伴是HCV感染者或多性伴者,血液透析,不明原因,http:/www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c_training/edu/transmission modes; 2000,2018/9/24,10,HCV感染自然史
3、,Normal liver,Acute infection,Chronic infection (80%),Chronic hepatitis,Infection resolves spontaneously (20%),Cirrhosis (20%),HCC (1-4% per year),Decompensation ( 20%),Slowly progressive(75%),Stable hepatitis (80%),Rate of disease progression,(Fast),(Slow), 20 years after infection,co-infection wit
4、h HIV, 30 years after infection,Female sex, young age,Lauer 345:4152,2018/9/24,11,HCV合并HIV或单独感染进展为肝硬化的中位时间（年）,合并感染进展快,2018/9/24,12,HIV/HCV感染者中CD4和纤维化进展的相关性,*Macas et al. AIDS 2004.,P=0.03,2018/9/24,13,使用HAART 前：HCV/HIV混合感染对肝硬化进程的影响,感染10年后肝硬化比例 (%),2.6%,14.9%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,HIV ,HIV +,Frequenc
5、y (%),P 0.01,发展为肝硬化的平均时间（年）,23.2,6.9,0,5,10,15,20,25,HIV ,HIV +,Time (years),P 200 任何病毒载量情况下,2018/9/24,18,DHHS 2011：何时开始HCV治疗？,先开始ART，延迟治疗HCV,可以开始治疗HCV,CD4+细胞计数 200/mm3,CD4+细胞计数200/mm3时，可以先治疗HCV CD4+细胞计数350抗HCV治疗CD4+TCD4+T200免疫抑制为主HAART治疗,2018/9/24,22,HCV Genotype ：预测指标,Hadziyannis SJ, et al. Ann In
6、tern Med. 2004;140:346-355. Graphic reproduced with permission.,SVR at End of Follow-up,24 wks of RBV 800 mg/day + pegIFN alfa-2a,24 wks of RBV 1000-1200 mg/day + pegIFN alfa-2a,48 wks of RBV 800 mg/day + pegIFN alfa-2a,48 wks of RBV 1000-1200 mg/day + pegIFN alfa-2a,26,26,28,41,75,74,70,73,29,46,45
7、,57,87,84,81,83,100,80,60,40,20,0,Patients (%),Advanced Fibrosis,Minimal Fibrosis,Genotype 1,Genotype 2/3,Genotype 1,Genotype 2/3,2018/9/24,23,治疗方案,长效干扰素alfa-2b（1.5ug/kg per week）长效干扰素alfa-2a（180ug per week）干扰素alfa（500600万U，隔天1次）联合利巴韦林（75kg者为1000mg/d，体重75kg者为1200mg/d；分次口服）,2018/9/24,24,治疗名词解释,Ghany
8、MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.,2018/9/24,25,86% (n = 390),75% (n = 184),SVR,“全程用药” (n = 245),14% (n = 63),3% (n = 3),12周阴性预测值高达98%，早期能够预测疗效,所有患者* (n = 453),阴性预测值 = 97%,* PCR 检测 HCV RNA 阴性或下降大等于2 log,早期病毒学应答*,Fried et al. NEJM, 2002,347: 975-982,Yes,No,2018/9/24,26,LPV/rtv ATV/rtv fosAMP/r
9、tv SQV/rtv,NVP*,+In selected patients,合并使用利巴韦林选择,TDF + FTC ABC + 3TC AZT+ 3TC,Raltigravir,TDF + 3TC,2018/9/24,27,利巴韦林与ARV药物之间的相互作用,增加AZT相关的贫血的发生率抑制AZT、d4T的磷酸化过程，从而抑制其抗HIV的活性ddI/d4T与IFN/利巴韦林会增加其线粒体毒性和乳酸中毒的发生率,2018/9/24,28,贫血的处理,利巴韦林的主要的副作用是可逆性溶血性贫血， 干扰素联合利巴韦林治疗的患者25-35%血色素低于11g/L处理措施 过去：经常采用减量或停用利巴韦林
10、来处理。 现在：使用重组人促红素治疗利巴韦林引起的贫血，不仅被证明有效而且可以保持利巴韦林的治疗剂量不变 。,2018/9/24,29,PIs(n=330),NNRTIs(n=316),Vispo et al. JAC 2010,避免肝脏毒副作用高的ARV，如NVP、tipranavir EFV 和Raltegravir具有良好的肝脏安全性，可以用于HIV/HCV合并感染患者治疗,HIV/HCV 合并感染ART用药的注意点,2018/9/24,30,EFV对合并HBV/HCV患者的肝脏安全性,van Leth F et al. Lancet 2004;363:12531263.,1,216例未
11、接受治疗的患者，使用d4T+3TC作为NRTIs方案，比较EFV与NVP的疗效和安全性,EFV与NVP的3-4级肝脏不良反应比较,2018/9/24,31,目前用于HIV的一些HAART方案已显示对肝脏有不良影响 推荐使用 HIV混合感染HCV或HBV，用蛋白酶抑制剂时，肝功异常是单独感染的2-3倍，肝功升高反映了一种免疫重建综合症，随着HAART继续，肝功会改善,Raltigravir,2018/9/24,32,HIV/HBV 合并感染增加ESLD发生率,AIDS多中心人群研究 4967 HBsAg-阴性MSM HIV: 47% (n=2346) 326 HBsAg-阳性 HIV: 65%
12、(n=213) HIV/HBV 合并感染 与HBV单独感染相比，合并感染的肝相关死亡风险增加19倍 以下情况肝相关死亡率增加 酗酒 CD4+ 细胞计数低 抗病毒治疗,Thio CL, et al. Lancet. 2002;360:1921-1926.,* P .001,肝相关死亡率（/1000患者-年）,*P value is for HIV/HBV vs HBV only and HIV only.,2018/9/24,33,治疗慢性乙肝， 主要有两大类抗病毒药物,干扰素,核苷类药物,2018/9/24,34,1992,2008 and beyond,IFN alfa,ADV,LdT,19
13、98,2002,2005,ETV PegIFN alfa-2a 长效干扰素alfa-2b,TDF Clevudine,2006,目前只有两类抗HBV药物,共种抗HBV药物被批准,2018/9/24,35,LdT,FTC,抗HBV药物,TDF,ADF,ETV,LAM,Genetic Barrier,Potency,IFN,Cumulative toxicity with ART (AZT, ddI) 1 Log HIVRNA CD4 counts = %,2018/9/24,36,0,-8,-6,-4,-2,HBV DNA (log10 拷贝/毫升),恩替卡韦,替比夫定,拉米夫定,阿德福韦,-6
14、.9,-5.4,-6.5,-3.6,不同药物抑制病毒的能力比较,TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10 Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182 Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16,强,弱,2018/9/24,37,核苷类药物的分类及其耐药特点 根据化学结构,嘧啶类似物： 如拉米夫定、替比夫定等耐药发生率高无环碳磷酸盐化合物（腺嘌呤）：如阿德福韦，耐药发生率较低脱氧鸟苷类似物： 如恩替卡韦耐药发生率极低,2018/9/24,
