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1、- 1 -样表样表购买北京市行政区域外住房购买北京市行政区域外住房提取住房公积金申请表提取住房公积金申请表住房公积金表 106申请人信息栏，由申请人填写申请人信息栏，由申请人填写姓 名张三张三证件类型身份证身份证证件号1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0婚姻状况已婚 单身手机号1390000000013900000000配偶姓名李四李四配偶 证件类型身份证身份证配偶证件号1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2、0 0 0 0 0 0所在单位 名称北京北京 XXXX 公司公司联名卡 开户银行XXXX 银行银行联名卡卡号6 6 2 2 2 2 2 2 6 6 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0住房出售人或 开发商名称XXXX 房地产开发股份有限公司房地产开发股份有限公司房屋产 权人本人 配偶网签合同编号Y20160000000Y20160000000申请人及配偶名下房屋所有权证或不动产权证号X X 京房权证京房权证 X X 字第字第000000000000 号号网签查询密码12345678901234567890所购住房建 筑面
3、积100100 购房金额100100 万万元所购住房坐落请按购房合同或房屋所有权证或不动产权证上的地址填写： XXXX 市市 XXXX 区区 XXXX 小区小区 2020 号楼号楼 1 1 单元单元 3 3 层层 301301 室室 约定提取信息（同时办理约定提取时填写）约定提取信息（同时办理约定提取时填写）约定提取日（1 1） 日约定提取日范围为每月 1 日-31 日，如遇 2 月没有 29-31 日的情况，系统自动调整到下一个自然日。 约定提取周期： 三个月 六个月 十二个月个人住房信息核查授权、承诺书个人住房信息核查授权、承诺书本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理
4、中心（以下简称管理中心） 通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会 等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信 息基础数据库查询本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核 实。本人郑重承诺：本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担 以下后果：请正反面打印在请正反面打印在同一张同一张 A4A4 纸上纸上非特殊情况非特殊情况, ,最短间隔时间为最短间隔时间为 3 3 个月个月- 2 -1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；
5、 2.将违规行为通报所在单位并对外公布； 3.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；4.自违规发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。 申请人签字：张三张三 申请人配偶方签字（房屋产权人为配偶时需签字）：李四李四 20182018 年 XXXX 月 XXXX 日 单位信息栏，由单位经办人填写单位信息栏，由单位经办人填写单位登记号： 000000000000 单位经办人或申请人签字：王五王五 20182018 年 XXXX 月 XXXX 日以下内容由审核人员填写以下
6、内容由审核人员填写住房类别: 新建商品住房期房 新建商品住房现房 存量住房（也称二手住房） 销售不动产统一发票或契税完税凭证编号： 密码：审核意见，由审核人员填写审核意见，由审核人员填写初审意见 对申请人提交的材料初审无误的在内打“”，否则打“”： 申请人身份证明原件及复印件 购房合同原件 房屋所有权证或不动产权证原件 销售不动产统一发票或契税完税凭证原件 其他(请注明)经审核，符合提取条件的，在内打“”，否 则打“”： 符合提取条件 不符合提取条件（请注明原因）：初审人员名章或签字： 初审时间： 年 月 日 复审意见 对申请人提交的材料复审无误的在内打“”，否则打“”： 申请人身份证明原件及复印件 购房合同原件 房屋所有权证或不动产权证原件 销售不动产统一发票或契税完税凭证原件 其他(请注明)经审核，符合提取条件的，在内打“”，否则 打“”： 符合提取条件 不符合提取条件（请注明原因）：复审人员名章或签字： 复审时间： 年 月 日 *填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。需要通过信息核实的，若申需要通过信息核实的，若申请人不是房屋所有权人，还请人不是房屋所有权人，还需由配偶一同签字授权并提需由配偶一同签字授权并提交身份证复印件和结婚证交身份证复印件和结婚证使用黑色签字笔签字使用黑色签字笔签字使用黑色签字笔签字使用黑色签字笔签字
