胰岛素泵知情同意书

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2013 年 1 月 9 日修订胰岛素泵治疗患者知情同意书胰岛素泵治疗患者知情同意书姓 名 住院科室 住院号 身份证号 联系电话 泵编号 鉴于目前患者的病情，需要带胰岛素泵进行治疗，现对注意事项告知如下：一、本胰岛素泵属重庆医科大学附属第一医院内分泌科治疗仪器，若 患者转科或出院，应预先通知内分泌科医护人员。二、患者带胰岛素泵治疗期间，由内分泌科负责血糖调整方案及胰岛 素泵的调控与检测，治疗期间患者不得私自改变胰岛素泵的设置。三、患者在带泵治疗期间必须在医院留宿，如带泵外出需经主治医生同意，避免出现血糖控制意外。四、患者带泵期间需妥善保管胰岛素泵，如有丢失或人为损坏，由患方承担相应赔偿责任。五、胰岛素泵治疗注意事项见附表，请患方仔细阅读。上述注意事项已向患者及其家属作了详细说明，患者及其家属已经充分理解，并同意皮下胰岛素泵治疗。患者（签字）：或法定代理人或委托代理人（签字）：与患者关系：年 月 日重庆医科大学附属第一医院内分泌科重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 第第 一一 医医 院院 The First Affiliated Hospital ,Chongqing Medical University