《支气管哮喘课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管哮喘课件（181页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、支 气 管 哮 喘,本章重点,1.支气管哮喘的临床表现 2.哮喘的典型症状和体征 3.不典型哮喘的临床表现 4.重症哮喘的临床表现 5.支气管哮喘的诊断与鉴别诊断心源性哮喘、COPD、变态反应伴肺浸润、支气管肺癌 6.支气管哮喘的防治,【概 念】,支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,【流 行 病 学】,全球约有1亿6
2、千万患者，各地患病率约1%3%不等，我国患病率接近1%4%，儿童发病率高于成人，成人男、女患病率大致相同。约40%的患者有家族史。,世界卫生组织自2001年起将每年的12月11日定为“世界防治哮喘日”，旨在唤起人们对哮喘防治的重视。,目前接受规范治疗的患者不足一成。全国有2000多万哮喘患者，但只有大概20万人得到有效治疗!呼吸内科专家遗憾地说，据调查仅有不足10%的患者接受过规范治疗。,都市人为何更易患哮喘,近年的研究和临床观察发现，哮喘的发病率城市明显高于农村，那么都市化进程的加快与哮喘患者的增多究竟有什么关系呢？呼吸内科专家认为，都市化生活对哮喘的发生主要有以下几个方面的影响：,环境因素
3、：城市人口密度的增大、工业化进程的加快、现代建筑材料的广泛应用、各种化学物质释放的大量有害物质，都会对呼吸道产生刺激作用，引起敏感者哮喘发作。 生活方式：长期与宠物接触、对植物花粉或孢子过敏者，都可引起哮喘。,饮食结构：大量外来食品包括国外食品的涌入，以及化学添加剂的大量使用，如食品调味、防腐、保鲜、着色等化学制剂都是过敏性哮喘发病的重要因素。 精神因素：现代生活的节奏加快，竞争激烈，压力增大，造成人体内分泌失衡，从而引发哮喘。 药物及病毒：大量抗生素药物的运用，提高了病毒及细菌的抗药性，也导致了人的机体免疫力产生变化。,病因和发病机制一、病因： 哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素
4、的双重影响。 1、遗传因素:哮喘相关基因,2、环境因素（1）吸入物：如花粉、尘螨、霉菌、动物毛屑、工业气体.（2）感染：主要呼吸道感染，包括细菌、病毒、原虫、寄生虫等。（3）食物（蛋白）：鱼、虾、蛋类、牛奶等.（4）气候因素：春夏、秋冬之间.（5）药物因素：如心得安、阿司匹林可诱发哮喘。（6）精神因素：情绪紧张、激动等。（7）运动性哮喘（8）月经、妊娠,二、发病机制： 1、免疫学机制,抗原,机体,在B淋巴细胞内合成IgE,IgE附着在肥大细胞和嗜碱粒细胞上,抗原再入,抗原与IgE交联,释放出多种活性介质,气道平滑肌收缩,T细胞,白介素,2、气道炎症 气道慢性炎症是哮喘的本质 活化的Th2细胞分
5、泌细胞因子,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,肺泡巨噬细胞,在气道内浸润和聚集、相互作用,分泌出50多种炎症介质和25种以上的细胞因子,气道平滑肌收缩,各种细胞因子及环境刺激因素可作用于气道上皮细胞，后者分泌ET-1、基质金属蛋白酶并活化各种生长因子。 因子作用于上皮下成纤维细胞和 平滑肌细胞，引起气道重塑。血管内皮及气道上皮细胞产生黏附因子，介导白细胞与血管内皮的黏附，白细胞由由血管内移至炎症部位，加重气道炎症。,3、气道高反应性（AHR） 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,AHR,AHR为支气管哮喘患者的共同病理生
6、理特征AHR常有家族倾向，受遗传因素影响出现AHR者并非都是哮喘。长期吸烟、上感、COPD也可出现AHR,4、神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。 支气管受复杂的自主神经支配：胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素非胆碱能神经（NANC）。 NANC能释放NO、血管活性肠肽（VIP）及P物质、神经激肽等。,病 理,肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管壁有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。,临 床 表 现,一、症状发作时伴有哮鸣音的
7、呼气性呼吸困难，或发作性胸闷、咳嗽。常在夜间或清晨发作，可自行或经治疗后缓解。严重者喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。咳嗽变异型哮喘。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。,临 床 表 现,二、体征哮喘缓解期或非典型的哮喘，无明显体征。发作严重者，胸廓肋间隙饱满，颈静脉怒张。吸气时，各呼吸辅助肌都显著突出，甚至唇、指（趾）紫绀，出汗。叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小，膈移动受限，有时不用听诊器即可闻得哮鸣音。严重哮喘时哮鸣音可不出现，称为 寂静胸。,实 验 室 和 其 它 检 查,（一）血液常规检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中粒细胞比例增
8、高。,（二）痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,（三）呼吸功能检查 1、通气功能检查哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，有关呼气流速的全部指标均显著下降。FEV1（第一秒用力呼气容积）、FVE1/FVC%（肺活量）、最大呼气中期流速（MMFR）、及呼气流速峰值（PEF）均减少。RV、功能残气量、TLC、RV/TLC增高。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。,2、支气管激发试验用以测定气道反应性。 常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺 只适用于FEV1在正常
9、预计值的70%以上的患者 在一定的激发剂量范围内，如FEV1下降20%，为阳性。,3、支气管舒张试验用以测定气流受限的可逆性 常用吸入药物：沙丁胺醇、特布他林 如FEV1较用药前增加15%，且其绝对值增加200ml,为阳性。,4、PEF及其变异率的测定反映气道通气功能的变化 哮喘通气功能有随时间节律性变化的特点，常在夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。 若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气流受限可逆性改变的特点。,（四）血气分析 哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低； 由于过度通气可使PaCO2下降，PH值上升。表现呼吸性碱中毒。 如重症哮喘，气道阻塞严重，可使CO2潴留，P
10、aCO2上升，表现呼吸性酸中毒。 如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。,（五）胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 在缓解期多无明显异常。 如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。 要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,（六）特异性变应原的检测 1、体外检测：测定特异性IgE，变应性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。 2、在体试验： 皮肤变应原测试 吸入变应原测试(很少用）,【诊断标准】,1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。 2、发作时在两肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为
11、主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项试验中的一项阳性： 支气管激发试验阳性：通常用组胺或乙酰甲胆碱作雾化吸入，测定吸入前后通气功能的改变。FEV1在吸入10min时下降20所需的组胺吸入量（7.8mol)为组胺激发阳性。,支气管舒张试验阳性：经吸入2肾上腺素受体激动剂时，FEVl增加15以上，且FEVl 增加绝对值200m1。 呼气流量峰值（PEF）昼夜变异率 20 。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘分期,1、急性发作期（P73）
12、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 2、非急性发作期又称慢性持续期（P74） 许多患者即使没有急性发作，但在相当长时间内仍有不同频度和（或）不同程度的出现症状，肺通气功能下降。,鉴 别 诊 断,1、心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。,病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以
13、鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。,2、喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。,3、支气管肺癌,中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管检查常可明确诊断。,4、变态反应性肺浸润,见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡等。致病原因为寄生虫、原虫
14、、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别 。,并 发 症,气胸、纵隔气肿、肺不张、肺气肿、肺心病等,哮喘控制标准,最少的(最好没有)慢性症状 最少的(不经常)发作 没有急诊 最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂 没有活动限制(包括运动) 昼夜PEF变异小于20% (接近)正常PEF 最少的(或没有)药物治疗不良反应PEF：峰值呼气流速,一、脱离变应原脱离变应原的接触。这是治疗哮喘最有效的方法。,二、药物治疗,（一）缓解哮喘发作：支气管舒张药 1、2肾上腺素受体激动剂（简称2受
15、体激动剂）作用机制：该类药物主要通过兴奋呼吸道2受体，激活腺苷酸环化酶，增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP浓度，舒张支气管平滑肌。 控制哮喘急性发作的首选药物。,常用药物： 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。作用时间46h 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间1012h 用药方法： 吸入：定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入 口服 静脉注射,吸入法：首选优点：药物直接作用于呼吸道，局部浓度高，作用迅速，所用剂量较小，全身不良反应少。沙丁胺醇（喘乐宁）或特布他林MDI：每次12喷，510min见效，可维持46h福莫特罗MDI: 1喷，Bid。可维持12h,口服： 短效：
16、 沙丁胺醇：2.4mg Tid 特布他林：2.5mg Tid 1530min起效，少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用。 长效：用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。 静脉注射：用于严重哮喘，副反应明显，只在其他疗法无效时才用。,2、抗胆碱药 作用机制：吸入抗胆碱药如异丙托溴铵，为胆碱能受体拮抗剂，可减少CGMP浓度，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌。与2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI或持续雾化吸入，每日34次，见效快，可维持46小时。副作用：偶有口干或口苦。,2、茶碱类 作用机制： 抑制磷酸二脂酶（PDE），减少cAMP的水解，提高平滑肌细胞内cAMP的浓度； 稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，拮抗腺苷引起的支气管痉挛； 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩； 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。 与糖皮质激素合用具有协同作用。,
