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1、三级综合医院评审标准培训,中国医院协会 陈晓红,第五章 护理管理与质量持续改进 标准概述,概述,三级综合医院评审标准第五章 护理管理与质量持续改进共五项30条 全标准核心标准共50条第五章中2条,卫生部医管司,确立护理管理组织体系,第五章 护理管理与质量持续改进标准概述,一,护理人力资源管理,二,临床护理质量管理与改进,三,护理安全管理,四,特殊护理单元质量管理与监测,五,卫生部医管司,第五章 护理管理与质量持续改进标准概述,5项30条自我评价 A B C D必须有依据规章制度实施方法实施效果似像似不像就低不就高 否则符合率低多维度多部门多层次符合例如：领导重视护理工作必须有依据,一、确立护理
2、管理组织体系（共4条）,5.1.1,院领导履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位 目标 如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？,5.1.2,执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照护士条例的规定 实施护理管理工作 垂直管理体系逐步怎么建立？ 建立了对医院管理有什么促进？ 现在制约床调配 护士调配 统一管理护士 对病人有什么好处？以病人为中心,垂直管理,半垂直管理,机动护士管理,5.1.2,按照护士条例的规定 实施护理管理工作 依法执行护理人员准入如何做？ 护士质量就是护理质量 让无注册的护士
3、护理病人 以病人为中心 不能只是口号 是一种要求 是一种价值观的体现 是一种医院文化的体现,5.1.3,实施护理人员分级管理 落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的 责任制护理措施 如何落实的？如何正确分级的？ 采取什么方法落实责任制措施的？ 例如：上个世纪末引进责任制整体护理,护士长,三级,二级,一级,二级,一级,技术护士,辅助护士 康复助理,X分层级护理模式,减少层级护士长 教学质量护士 1床 8床 16床 24床 32床护士1 护士2 护士3 护士4,减少层级护士长 护士1 护士1 护士2 护士21床 8床 16床 24床 32床,减少层级护士长 1床 8床 16
4、床 24床 32床护士1 护士2 护士3 护士4,X 主责 主责治疗 3护士 治疗 3护士基础 基础1床 30床1 5 10 15 20 25 30 1护士 1护士 1护士 1护士 1护士 1护士,X 组长 组长护士1 3护士 护士1 3护士护士2 护士21床 30床1 3 4 10 15 18 19 25 30组长 1护士 1护士 组长 1护士 1护士,5.1.4,实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制文字要看 重要是问监督协调在工作中如何体现？三级护理内容是否上墙,二、护理人力资源管理(共5条),5.2.1,有护理人员管理规定 岗位职责、岗位
5、技术能力 要求和工作标准 同工同酬怎样做的？不同类护士待遇？离职率？同工同酬要有具体体现,5.2.2,护理人力资源 配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护理人员的配置原则 有紧急状态下 调配护理人力资源的预案护士负荷要适当 要科学要以患者为中心 无忙闲不均紧急状态下如何做？,护理人员调配流程,5.2.3,以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率对 护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？依据什么调配？病人病情评估谁做？,如：一病区50张床现22名护士39位患者1位一级护理9名护士上班每一护士负荷过轻 不科学一个病区可以但难以复制难以推广,又如：一病区36张床 9名护士3
6、6位患者10位一级护理5名护士上班每一护士负荷过重 不科学病人不能受到专业护士的护理 医疗质量难以确保,又如：一ICU病区11张床 27位护士6位患者一病区 46张床13位护士22位病人,5.2.3,以下几个数据必须达标 临床一线护理人员占护理人员总数95% 病房护理人员总数与实际床位比1：0.4 ICU床护比1：2.5 手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数要求动态达标 三种情况不达标,5.2.4,建立基于护理工作量、质量 患者满意度 并结合护理难度、技术要求等 要素的绩效考核制度 并将考核结果与护理人员的 评优、晋升、薪酬分配相结合 实现优劳优得，多劳多得 调动护理人员积极性怎么
7、做的？高职有的多 有的少 领导思路评聘分开 低职高聘 岗位管理,5.2.5,有护理人员在职继续教育 计划、保障措施到位 并有实施记录你院实施的教育培训是否能适应责任制整体护理？培训与实际工作是否统一？培训的护士还是不能上临床护理病人,三、临床护理质量管理与改进(共12条),5.3.1,根据分级护理的原则和要求 实施护理措施 有护理质量评价标准 有质量可追溯机制护士是否掌握分级护理内容？如何确保护理质量？,5.3.2,依据护士条例护士守则 综合医院分级护理指导原则 基础护理服务工作规范 常用临床护理技术服务规范 规范护理行为， 优质护理服务落实到位（重点）,落实依据,2011年3月23日卫生部和
8、国家中医药管理局印发2011年推广优质护理服务工作方案 为贯彻落实国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知（国办发201110号）及2011年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务,卫生部公立医院改革要求：,优质护理服务覆盖率100%三级医院启动50%三级甲等医院覆盖50%以上病房二级医院40%地市级医院20%县医院,从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位,1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务 4、支持保障措施四项十九条重点 改革护理分工方式实施以病人为中心责任制整体护理模式,5.3.3,临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续
9、 全程的基础护理和专业技术服务（重点） 做到的基本条件班子对优质护理服务的认识改革护理模式临床护士配比,5.3.4,有危重患者护理常规 密切观察患者的生命体征和病情变化 护理措施到位 患者安全措施有效 记录规范有什么实例？,5.3.5,遵照医嘱 为围术期患者提供 符合规范的术前和术后护理,5.3.6,遵照医嘱 为患者提供符合规范的治疗给药等护理服务 及时观察、了解患者 用药和治疗反应,5.3.7,遵照医嘱 为患者提供符合规范的输血治疗服,如何遵照医嘱做 确保无误？,5.3.8,保障仪器、设备和抢救物品的 有效使用,5.3.9,为患者提供心理与健康指导 服务和出院指导,谁做？ 怎么做？ 谁培训？
10、 案例 是否在护士岗位职责中体现？ 是否在护士培训中体现？ 是否责任护士确保会做会用？,5.3.10,有临床路径与单病种 护理质量控制制度 质量控制流程 有可追溯机制,5.3.11,按照病历书写基本规范 书写护理文件 定期质量评价,5.3.12,建立护理查房 护理会诊 护理病例讨论制度,为什么而做？ 每次达到什么目的？ 如何跟随医生查房？,四、护理安全管理(共6条),5.4.1有护理质量与安全管理组织 职责明确 有监管措施,5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度 改进措施到位报告制度是重点 追溯到病历医生做的不好持续改进是重点,5.4.3有护理不良事件成因分析 及改进机制 案
11、例,5.4.4有护理风险防范措施 如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 患者安全目标5、7、8、9标准执行 护士知晓否？ 可行措施？,5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 提问比并查文字,5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程 有培训与演练,五、特殊护理单元质量管理与监（共3条）,第一条 关于手术室 第二条 关于消毒供应室 第三条 关于新生儿室,5.5.15.5.1.1 手术室建筑布局合理 工作流程符合要求5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规 有培训 工作人员配备合理,5.5.1.3 手术室执行手术安全核查制度 有患者交接核查、安全用药 手术物品清点、标
12、本管理等安全制度 遵医嘱正确用药 有突发事件的应急预案重点手术安全核查毒剧麻药管理、应用流程,5.5.1.4 有消毒隔离制度 各项措施落实到位,5.5.2有消毒供应中心（室） 护理质量管理与监测的有关规定及措施 护理部有监测改进效果的记录,5.5.2.1 建筑布局合理，设施、设备完善 符合规范要求 工作区域划分符合消毒隔离要求,5.5.2.2 实施集中管理 合理配备工作人员 建立与其相适应的管理体制 符合规范要求,5.5.2.3 建立完善的规章制度 工作职责 工作流程 符合规范要求,5.5.2.4 建立完善的监测制度 质量控制过程的记录 符合追溯要求,5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育
13、制度 根据专业进展开展培训更新知识征求服务对象的意见,5.5.3有新生儿室 护理质量管理与监测的有关规定及措施 护理部有监测改进效果的记录有新生儿室监测改进效果的记录,5.5.3.1 有新生儿病室工作制度 岗位职责 突发事件应急预案,5.5.3.2 新生儿室护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术及考核合格 实施责任制护理 1名护理人员负责6名普通患儿 1名护理人员负责3名重症患儿,5.5.3.3 有护理专项质量管理 分级护理措施到位 患儿安全制度落实到100%用腕带识别新生儿身份,5.5.3.4 有医务人员手卫生规范 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范 传染病患儿隔离措施到位,三级综合医院
14、评审标准 第五章 护理管理与质量持续改进 共五项30条,检查方法,三种方法相结合,卫生部医管司,首先自评5项30条自我评价 A B C D必须有依据规章制度实施方法实施效果似像似不像就低不就高 否则符合率低多维度 多渠道 多层次符合例如：领导重视护理工作必须有依据,例如：我院实施以人为本的管理要讲是怎样以人为本的 例如：我院领导很重视护理工作 要讲是怎样重视的 例如：我院实现了同工同酬要讲是如何怎样实现的,访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士,重点：,重点：,重点：,希望发现更多实例,希望发现更多实例,希望发现更多实例,护士参与医生查房和康复的早期介入 护士康复指导 肢体功能位摆放 肢体功能锻炼协助 吞咽困难评价 鼻饲标准化护理 护理人员增加 护理措施落实到位 减少陪人数 减少了交叉感染的机会,
