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1、健康心理學 第5章 疼痛與疼痛管理,張朝凱 2006/11/05,第5章 疼痛與疼痛管理,學習目標 在研讀本章內容之後，學習者應能達成下列目標1瞭解疼痛現象及相關影響因素。 2認識疼痛的種類及評估方式 3一般疼痛控制與疼痛管理的技術。 4疼痛管理的日常應用:老人照護與親職教育。 5慢性疼痛的評估與管理。,摘要(一)疼痛對人類來說，具有生存的功能，當我們的身體被燙傷或燒傷時，會送出疼痛訊息，使個人免於遭受更大的傷害，以保護生命安全，但是疼痛與生理損傷之間並不是單純的直接對應關係，疼痛是一種相當複雜的經驗，不只是單純的感覺或知覺。在疼痛刺激的層次，有疼痛的強度之分，同時有不同性質的疼痛。而疼痛刺激
2、的神經生理傳導機制，不只是周邊神經將痛覺訊號上傳至大腦;大腦也可以回過頭來，透過內生性鴉片胜肽(endogenous opioid peptides)此等神經傳導物質，來抑制傳送進中樞神經之疼痛訊息的量。換言之，大腦並不是單方向的接收疼痛訊息，大腦也會進行疼痛經驗的調節與控制。接著，從心理的層面來看，相同的疼痛刺激對不同的人，可能產生不同的反應:甚至同一個人在不同時間的反應也不盡相同。疼痛的心因性相關調節因素相當多，包括注意力、疼痛閾值 (threshold)、對疼痛經驗的解釋、壓力、憂鬱與焦慮情緒等。,摘要(二)此外，每個人對疼痛的忍受力也大不相同，受到文化的型塑與制約，同時也受到個人過去的
3、學習經驗影響。而從疼痛行為的社會層面來看，當一個人喊痛時，此一行為的表現具有病人角色，可以讓人獲得他人之關心注意與協助;甚至可以逃避責任，例如可以不必到校考試。由此可知，疼痛行為具有社會功能，在必要的時候，會是一個人應付日常生活壓力所需的行為。可見，疼痛是個相當複雜的現象，評估時也必須有生理、心理、與社會全方位的考量，才能有效處理疼痛。此外，本章介紹多種疼痛控制技術，包括藥物控制、放鬆技巧、生理回饋、針灸、分散注意力等;還針對疼痛管理的日常生活應用進行討論，包括老人照護與親職教育的應用。最後，說明臨床上之慢性疼痛管理方案的進行方式與療效評估。,第一節 疼痛的相關影響機制,一、疼痛的生理心理基礎
4、 科學家區分出三種疼痛知覺，第一種是機械性痛(mechanical nociception)，是身體組織受到物理或機械性傷害所引發，例 如割傷;第二種是溫度傷害(thermlal damage)，例如燙傷;第三 種是指polymodal nociception，指稱的是在組織受損後促發化 學反應的一類疼痛(Taylor，2003)。(一)周邊神經上傳路徑 痛覺經驗的產生，如圖5-1所示(請見下頁)。與疼痛知覺有關的周邊神經主要有二個，分別是A-delta纖維 和C纖維;A-delta纖維是有髓鞘的纖維，傳送強烈的疼痛，特 別對物理或溫度的傷害，能快速傳送短暫而尖銳的疼痛。C纖 維是無髓鞘的神經
5、纖維，傳送較不強烈的疼痛，例如腫脹的痛 。 (自我評量題目第1題),第一節 疼痛的相關影響機制,(一)周邊神經上傳路徑,(自我評量題目第1題),第一節 疼痛的相關影響機制,一、疼痛的生理心理基礎(二)疼痛之中樞神經調控 如前所述，大腦區域除了辨識受傷部位外，還會送出訊息下傳 到脊椎，引起肌肉收縮協助阻斷疼痛。而且，痛覺的強度除了 受到脊椎背角的調節外，亦受到大腦下傳路徑的調節，大腦皮 質區參與疼痛的認知判斷，包括評估他的意義，大腦對於疼痛 經驗的解釋，同樣會決定疼痛經驗的強度。此外，疼痛還包含 有情感的向度，包括不愉快的感覺及負向情緒，而有關情感層 面的心理及神經機制，主要來自邊緣系統(lim
6、bic system)的脊 髓路徑(spinal pathway)及下視丘區域所輸入的訊息，這些經驗 經過大腦皮質的連結與解釋，同時產生對未來的預期。(自我評量題目第1題),第一節 疼痛的相關影響機制,二、疼痛的心因性調節(一)疼痛閾值(threshold)(二)注意力(三)解釋與意義賦予(四)壓力(五)焦慮與憂鬱因素(六)學習因素(請見課本P.125P126),第一節 疼痛的相關影響機制,三、疼痛的社會文化意涵(一)文化因素不同文化和人種，對疼痛的反應也有所不同，在較重視抑制情緒表達的民族或社會中，對疼痛的忍受度通常較高。我國傳統文化價值強調男兒有淚不輕彈、男人上戰場是要打落牙齒和血吞的，因
7、此，壓抑了男性的疼痛行為表現。此外，傳統社會對於婦女刻苦耐勞的推崇，造就傳統婦女普遍對於疼痛也有相當高的忍受力，能夠忍受相當嚴重的病痛，還繼續操持家務照顧小孩。生病了也要靠自己，不要拖累小孩。前述傳統婦女的疼痛因應方式，雖然對個人的健康不利，但卻是符合社會規範的做法，往往得到相當高的社會肯定與稱讚。(自我評量題目第2題),第一節 疼痛的相關影響機制,三、疼痛的社會文化意涵(二)責任卸除疼痛行為的表現也受社會環境或環境壓力影響，如前述不願意到校考試的孩子一般，當他覺得考試壓力大不堪負荷時，病痛造就一個逃避的出口。如承擔過多責任，自己已無法面對處理，卻無法、或是不敢直接拒絕，或是為了逃避責任，在這
8、些情況下，疼(病)痛行為出現的可能性就提高了。(自我評量題目第2題),第一節 疼痛的相關影響機制,三、疼痛的社會文化意涵(三)照顧要求病痛不只造就一個逃避的出口，同時也代表一個人需要特別的照顧與關懷，或是得到更多的注意力。在一個孩子眾多的家庭中，父母無暇顧及所有小孩，體弱多病的孩子往往得到較多的關心注意;而健康沒有出現適應問題的孩子，則有可能相對上較容易受到忽略，當他需要注意與關懷時，生病或許是個好的策略。同樣的，子女成年離家的獨居老人，長年盼望孩子回來探望卻不可得時，生病同樣是個好的策略，可以合理的要求孩子回家探望。因此，病痛不僅是一個生理的問題，同時具有社會或是人際互動的意涵，它代表的是一
9、個對他人之關心與注意的要求!(自我評量題目第2題),第二節 疼痛分類與測量,一、疼痛分類疼痛可以依據不同的階段跟類型區分為多種。最簡單的分類方法是Keefe(1982)提出的三種階段:急性(acute pain)、慢性前期(prechronic pain)以及，慢，慢性疼痛(chronic pain)。急性疼痛是大部分的人都可以忍受並適應的類型，持續的時間不會超過6個月。目前常見的疼痛包括:頭痛(有多種類型，例如好發於女性的緊張型頭痛與偏頭痛)、下背痛(與許多生理因素有關，嚴重時會讓人失去工作能力)、肌腱痛(最常見的慢性疼痛種類)、關節痛(最明顯的例子就是風濕性關節炎患者的病況，嚴重時會導致關
10、節變形、無法行動自如)、癌症疼痛(除了生理症狀之外，患者往往也因為承受極大的心理壓力而惡化疼痛)以及目前研究還很難解釋、很今人疑惑的幻肢(phantom limb)疼痛。,第二節 疼痛分類與測量,二、疼痛測量(一)口頭報告這是常見的方式，不管是疾病還是受傷，疼痛往往是病人最直接、最常見的抱怨。醫生也常參考病患對疼痛的描述，來決定如何診斷、虛理病情與傷勢。而且不同的病症通常也會有不同的形容詞，例如:腹痛如絞、頭痛欲裂、甚至是單純割傷的刺痛。(二)問卷研究學者也發展出疼痛問卷，希望能夠提供醫生一個更客觀、有用的疼痛描述。不同病人對疼痛的忍耐度、對疼痛的形容都會有差異。問卷發展的目的在於將疼痛做分類
11、與量化(Dar,Leventhal,疼痛的強度常見的程度分類是0到10的強度等級評量:0是完全不痛，10是痛到再也無法忍受，請病患評估自己疼痛的等級。,第二節 疼痛分類與測量,二、疼痛測量 表5-1所列的是國內臺大醫院家庭醫學部所發展的頭痛評估調查表(陳慶 餘、吳英璋、陳晶瑩，1997)，這裡面涵蓋其他常見的問巷內容，包括:1主要疼痛部位 2發作時之部位 3擴散部位 4初發年齡:_歲5第一次發作到現在多久時間 6發作頻率:平均多久發作一次7發作時段 8典型單一發作持續時間 9疼痛強度 10規律性:持續性或是陣發性 11疼痛性質 12前肇因素 13發作時更惡化的因素 14發作時減輕或解除因素 1
12、5相關症狀此一測量問卷不只包含有疼痛測驗，還包含疼痛的前肇因素、發作時更 惡化的因素、發作時減輕或解除因素及相關症狀。甚至有些問卷還包括 被評估者的心理層面資料的蒐集(McNeilOsman et al.,2000),第二節 疼痛分類與測量,(三)行為觀察另外還有將焦點集中在疼痛行為的觀察，所謂的疼痛行為指的是，在慢性病患身上觀察到的特殊行為，被視為疼痛的展現，包括運動方式、情緒表達與因應行為。例如特殊的步行姿勢(以一種很小心、很保護的方式、走路時彎著身軀、與撫摸或握住疼痛區域)、患者的苦惱表達、沮喪、焦慮、易怒等負向情緒、還有患者平日對於活動的逃避現象(Turk,Wack，&Kerns,19
13、85)。我們可以分析這些疼痛行為，發展出評估病人的疼痛程度以及其對日常活動的干擾程度。由於疼痛行為可被觀察與測量，常用以作為疼痛行為的功能性分析。因為疼痛不僅僅是生理病理層面，還牽涉到心理、行為與社會等多層面複雜的心理社會事件(Kroner-Hewieg et al.,1996)。 (自我評量題目第3題),第三節 疼痛控制與管理技術,什麼是疼痛控制呢?疼痛控制(pain control)可以有很多意思，一般來說是能使個體減少疼痛的感受、情緒上被疼痛影響到的能力，或者是當疼痛出現時，更有辦法去忍受它。而疼痛管理(pain management)就是我們利用神經、認知、行、為改變等治療方法，來緩和
14、慢性疼痛對個體的影響，使得個體能夠在日常生活中的各種領域發揮其自我功能。疼痛控制的技術有許多種類，有些是生理上的作用，像是一些止痛、麻醉藥劑或針灸;有的是針對認知來做介入，以減少疼痛對心理產生的負擔，像是放鬆訓練、分心作業(distraction)與對疼痛重新定義等;另外還有結合心理與生理的生理回饋(biofeedback)。(自我評量題目第4題),第三節 疼痛控制與管理技術,一、藥物控制 藥物是目前最普遍被使用來處理疼痛的方法，主 要的施予方式為注射和藥錠兩種。其作用原理是 藉由阻斷神經的傳遞，而使個體不會產生痛覺。 以下來介紹幾種較常使用到的化學藥品:(一)阿斯匹靈(Aspirin)(二)
15、普拿疼(Panadol)(三)鴉片類物質(Opiate),第三節 疼痛控制與管理技術,二、放鬆技巧放鬆訓練(relaxation techniques)是常用的一種行為技術，利用一套程序來降低緊張與焦慮的程度，經由訓練與練習後，讓個人達到隨時隨地可以自主的放鬆，而不需要長期倚賴藥物。它一開始是被設計來減輕壓力下的生理反應，以降低焦慮所引發的交感神經反應，為心理治療常用的一種技巧，在臨床上的運用廣泛:包括心身症狀、焦慮、恐慌、畏懼症、失眠、頭痛、腰痠背痛等，放鬆訓練均有其功效。由於它的技巧很簡單，容易學會也好使用，且能夠有效降低肌肉緊張度，改善焦慮情緒，減少個人的無助感，因此目前它也被廣泛的應用
16、在減輕病患的疼痛上。,第三節 疼痛控制與管理技術,二、放鬆技巧放鬆的方法很多，除了肌肉放鬆訓練、自我暗示放鬆法外，冥想、太極、瑜咖、氣功等，均是可以達到放鬆的好方式。重點在於每個人有其較適合的方式，因此練習放鬆最重要的是找到最符合自己身心狀況的練習方式。以下介紹由臺灣大學心理學系吳英璋教授，指導臺大醫院家庭醫學部身心壓力衡鑑與治療室，所發展的肌肉放鬆訓練與自我暗示放鬆訓練兩種放鬆方法。這兩種方法在國內臨床使用非常普遍，同時有多篇研究證實其具有效果。,第三節 疼痛控制與管理技術,二、放鬆技巧()準備事項1舒適的空間與能支撐腰部與背部的座椅2時間3衣著4光線5通風 (自我評量題目第6題,請見課本P.135),第三節 疼痛控制與管理技術,
