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1、心律失常,临淄区人民医院心内科 吴业新,目的要求,掌握：常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征、诊断和治疗原则。 熟悉：抗心律失常药物的合理应用。 了解：心律失常的发生机制和心律失常的介入、手术治疗。,第一节 概述 主要内容,心脏传导系统的解剖 心律失常的分类 心律失常的发生机制 心律失常的诊断,心脏传导系统的解剖,窦房结,心房传导,房室结,希氏束,左,右束枝,心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。 包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。,心脏传导系统的解剖,窦房结房间束左右心房肌结间束(前、中、后)房室结希氏束左、右束支 浦肯野氏纤维网心室肌,心脏
2、传导系统的解剖 （血液供应）,窦房结：位于上腔静脉与右心房后壁交界处；负责其血液供应的为窦房结动脉，60的人起源于RCA； 40的人起源于LCX。 房室结：位于房间隔的右后下部、三尖瓣附着部的上方，由左室后支 （PL）供血。90的人PL由RCA发出（右优势），10的人PL由LCX发出（左优势）。 希氏束：起自房室结的前下缘，走行于室间隔嵴上，然后分为左、右束支。希氏束主干多由PL供血。 左、右束支：左束支主干较右束支短粗，分出左前分支和左后分支。右束支与左前分支由LAD发出的间隔支供血，左束支主干与左后分支由PD和LAD双重供血。 普肯野氏纤维网：左、右束支的终末部分呈树枝状分布于心内膜下，称
3、为普肯野氏纤维网。由左右冠状动脉的逐级分支供血。,心脏传导系统的解剖 （血液供应）,了解上述血液供应有重要意义：帮助理解哪个部位心肌梗死时容易出现相应的传导阻滞或其他心律失常。,心脏传导系统的解剖 （神经支配）,神经支配：心脏传导系统受交感神经与副交感神经双重支配，前者兴奋引起自律性、传导性加强，心率加快，后者相反。,心律失常的分类,心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序等任何一项或多项的异常。 按照发生原理分：冲动形成异常：窦性心律失常异位心律（被动性：各种逸搏或逸搏 心律；主动性：各种早搏或心动过速）冲动传导异常：生理性（干扰及房室分离）病理性（各种传导阻滞）传导途径
4、异常（预激） 按照心率快慢分：快速心律失常、缓慢心律失常,干扰现象,概念：心脏同时被两个起搏点激动时，各自控制起搏点周围的心肌，并向外扩展，双方的激动波必然在某处相遇，由于各自控制区都刚除极而处于正常的不应期，因此双方的激动波都不能再向前推进，一次心脏激动告终。双方各自干扰了对方冲动的推进，故称干扰现象。如果两个起搏点频率较接近，干扰现象可能连续发生，便形成干扰性分离（或干扰性脱节）。 最常见的干扰现象发生在房室交界区。,心律失常的发生机制,冲动形成的异常冲动传导的异常,心律失常的发生机制 冲动形成的异常,前述的心脏传导系统的各心肌细胞，均有自律性，当自主神经系统兴奋性改变、缺血、药物或电解质
5、紊乱等因素存在时会使自律性发生改变引起心律失常。自律性增加出现早搏或心动过速，自律性下降出现心动过缓或停搏。触发活动：指心房、心室或希氏束普肯野纤维在动作电位后产生的除极活动，又称为后除极。当后除极的振幅达阈电位程度时便引起反复激动，出现心律失常。可见于心肌局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等情况。,心律失常的发生机制 冲动传导的异常,包括传导减慢（阻滞）、异常传导通路。 折返是所有快速心律失常最常见的发生机制，产生折返的基本条件就是传导异常，具体有4个： 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环； 其中一条通道发生单向阻滞； 另一条
6、通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续的快速心律失常。,心律失常的诊断,1. 病史（不能忽视） 2. 体格检查（不能忽视） 3. 心电图检查（最常用、最基本、最重要） 4. 长时间心电图记录(动态心电图,holter) 5. 运动试验（病人若有运动时心悸可做此） 6. 食管心电图（能清楚显示P波） 7. 临床心电生理检查（最精确）,心律失常的诊断 临床心电生理检查,临床心电生理检查是指将几根多电极导管经静脉或动脉插入至心腔内的不同部位，用多导生理仪同步记录各部位的电活动（包括右心房、右心室、希氏束、冠
7、状窦等）。 临床心电生理检查的目的有三个： 1、诊断心律失常：确定类型、部位、机理。 2、治疗心律失常：程序电刺激、起搏器、射频等。 3、判断预后：通过了解是否诱发、有无猝死危险判断。,心律失常的诊断,临床心电生理检查的主要适应证,窦房结功能测定房室与室内传导阻滞心动过速不明原因晕厥,心律失常的诊断,临床心电生理检查的主要适应证,窦房结功能测定：临床怀疑病窦，无可靠的心电图记录时应用。 窦房结恢复时间(sinus node recovery time,SNRT)反复起搏高位右心房，然后突然停止测定：从最后一个右房起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限。正常值2000ms 上述SNRT减去原来
8、起搏右房前的窦性周期时限就是校正的窦房结恢复时间（corrected SNRT，CSNRT）。正常值525ms 窦房传导时间（sinoatrial conduction time SACT）：模拟房早，测定。正常值不超过147ms,心律失常的诊断,临床心电生理检查的主要适应证,房室与室内传导阻滞：临床及心电图往往不能准确判断传导阻滞的部位，需要了解部位时，可做电生理检查。文氏点: 房室结维持1:1传导的最高心房起搏频率(130次/分)HV间期: 如显著延长(80ms)提示发生完全 AVB的危险高.特异性高(80%),敏感 性低(66%)其它各种不应期和传导间期等,心律失常的诊断,临床心电生理检
9、查的主要适应证,心动过速 室上性或室性心动过速反复发作伴明显症状,药 物治疗效果欠佳者; 发作不频繁难以作详尽的诊断者; 鉴别室速和室上速伴差传有困难者; 药物电生理实验; 评价非药物疗法的效果; 心内膜标测,导管消融;,心律失常的诊断,临床心电生理检查的主要适应证,不明原因晕厥 心脏性 非心脏性 三种致晕厥常见心律失常:病窦;房室传导阻滞;心动过速 经其它检查仍未明确诊断的器质性心脏病患者应接受 心电生理检查 （直立倾斜试验）,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞 病态窦房结综合征,第二节 窦性心律失常,正常的窦性心律特点：频率在60-100次/分，心电图
10、符合窦性心律的特征（P波在I、II、aVF导联直立在aVR导联倒置，PR间期0.12-0.20秒）。,第二节 窦性心律失常 窦性心动过速,心电图：符合窦性心律的特点，频率超过100次/分（大多100-150次/分），通常逐渐开始与终止，刺激迷走神经可使频率减慢、停止刺激又加速至原先水平 临床意义：见于健康人吸烟，饮酒、咖啡、茶，体力活动，紧张、激动等时；病理状态包括发热、甲亢、心衰、休克、贫血、以及应用肾上腺素、阿托品等药物后。治疗：一般不用抗心律失常药物，主要是针对病因处理原发病，必要时可以应用-受体阻滞剂或洋地黄类药物以减慢心率。,第二节 窦性心律失常 窦性心动过缓,心电图：符合窦性心律的
11、特点，频率小于60次/分。常同时伴有窦性心律不齐（相邻两个R-R间期差值大于0.12秒） 临床意义：见于健康的青年人、运动员、睡眠状态；窦房结功能减退（SSS）、AMI（下壁）、颅内疾患、甲减及应用减慢心率的药物。治疗：通常无需治疗，有症状者可以应用阿托品、异丙肾上腺素，严重的要安装心脏起搏器。,第二节 窦性心律失常 窦性停搏,窦房结偶然或在一段时间内不产生冲动，就称为窦性停搏，也叫窦性静止。往往由下位的潜在起搏点代替（产生逸搏） 心电图：在较正常PP间期显著长的间期内没有P波发生，或者P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期之间无倍数关系，可以出现交界性或室性逸搏或逸搏心律。
12、 临床意义：见于迷走神经张力高、颈动脉窦过敏、窦房结功能减退（SSS）、AMI（下壁）、颅内疾患及应用减慢心率的药物。治疗：可以应用阿托品、异丙肾上腺素，严重的要安装心脏起搏器。,第二节 窦性心律失常 窦房阻滞,sino-auricular block（SAB） ：指窦房结冲动传导至 心房时减慢或阻滞。阻滞部位在窦房结或者心房。 理论上可以分为三度： 一度SAB：心电图不能诊断； 二度 SAB ：二度 I型SAB：文氏型、莫氏I型（Morbitz I型）；二度II型SAB：莫氏II型（Morbitz II型）； 三度SAB：通过心电图不能与窦性停搏鉴别。 临床意义及处理与窦性停搏相同。,第二节
13、 窦性心律失常 窦房阻滞 一度窦房阻滞（心电图无法辨认）,第二节 窦性心律失常 窦房阻滞,二度窦房阻滞的心电图特点： MobitzI型（文氏型）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的2倍。 MobitzII型：长PP间期为基本PP间期的整数倍。,二、传导阻滞,正常及I度SABII度I型SABII度II型SABIII度SAB,第二节 窦性心律失常 病态窦房结综合征,概念：sick sinus syndrome（SSS）指由于窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。 病因：淀粉样变性、甲减、感染、纤维化、退行性变、窦房结缺血等各种能造成窦房结损害的
14、原因均可引发病窦。 临床表现：主要表现与心动过缓有关的脑供血不足的症状：头晕、黑蒙、乏力甚至晕厥、阿斯等。 心电图：持续而严重的窦性心动过缓（50次/分以下）； 窦性停搏与窦房阻滞； 窦房阻滞与房室阻滞同时并存（可能为双节病变）； 慢快综合征。,第二节 窦性心律失常 病态窦房结综合征,阿托品试验：阿托品0.04mg/kg静推，观察心率，窦房结功能正常的人一般心率大于118.1-(0.57年龄)。病窦的人心率低于上述值。 治疗：无明显心动过缓症状者，可以不用特殊治疗仅严密观察。若有黑蒙或阿斯发作等症状，应该考虑安装起搏器。,第三节 房性心律失常 房性期前收缩,激动起源于窦房结以外心房的任何部位。
15、正常人就可以有偶发房早，另外可见于各种器质性心脏病。 心电图：P波提前出现，形态与窦性者不同； 一般有不完全性代偿间歇，少数出现较晚的房早可有完全性代偿间歇；大多数房早下传的QRS形态正常，少数出现较早的房早可以因为心室未完全脱离不应期而宽大畸形（称房早伴差传）；通常早搏产生的PR间期正常，个别可发生PR延长（称房早伴缓慢传导）；可以出现房早后没有QRS的现象（称房早未下传），有些房早的P波落在前一心动周期的T波上又恰好未下传时酷似窦性停搏或窦房阻滞，此时要注意观察T波的形态。 治疗：通常无需特殊治疗，症状重或者病人迫切要求药物控制时可以选用受体阻滞剂或莫雷西嗪。,代偿间歇,房早伴缓慢传导,房
16、早未下传,房早伴差传,房性早搏二、三联律,第三节 房性心律失常 房性心动过速,自律性房性心动过速心梗、饮酒、慢性肺部疾病、洋地黄中毒等均可以引起。 心电图表现包括：房率150-200次/分； P波形态与窦性者不同，在II、III、aVF通常直立； 可以出现二度I型或II型房室传导阻滞，甚至2:1下传； P波间的等电位线存在（与房扑时不同）； 刺激迷走神经不能终止心动过速，可以加重房室传导阻滞； 发作开始时心率逐渐加速。,房性心动过速,第三节 房性心律失常 房性心动过速,自律性房性心动过速的治疗：视房室传导情况，若心室率不是很快可以不用积极处理，若在140次/分以上，应根据原因处理。洋地黄中毒所致：停洋地黄；血钾不高则口 服（静脉）补钾；血钾高可以用受体阻 滞剂控制心室率。非洋地黄中毒所致：针对病因治疗；可以用洋地黄、 受体阻滞剂等控制心室率；顽固者可以用射频消融。,
