《医学课件肝硬化》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学课件肝硬化（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝硬化,肝硬化（cirrhosis of liver）是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用引起。病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生，结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。受累临床有多系统，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。,临床流行病学：,据1987WHO报告，全世界本病人群平均发病率为17.1/10万。我国尚无准确数据，但病毒性肝炎广泛传播，长期饮酒，致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡病因之一。占内科总住院人数据的4.3-14.2%，发病高
2、峰年龄在此35-48岁，男女之比3.6-8：1。,病因和分类,一、病因分类：在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精性肝硬化为主。1、病毒性肝炎：主要为乙、丙、或乙+丁型重叠感染。通常经过慢性肝炎，尤其是慢活肝阶段演变而来，称为肝炎后肝硬化，甲肝和戊肝不发展为肝硬化。2、日本血吸虫病：长期和反复感染血吸虫病者，虫卵可引起大量结缔组织增生，造成血吸虫病性肝纤维化。,3、酒精中毒：长期大量饮酒（乙醇80g/日，达成10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。4、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩心、肝V和（或）下腔V阻塞，可致肝细胞长期淤血缺氧，坏
3、死和结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化。,5、胆汁淤积。6、工业毒物或药物：长期接触四六化碳、磷、砷等或服用双醋酸丁、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。7、代谢障碍：由于遗传或先天缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死，结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积），血色病（铁质沉着）。,8、营养障碍：慢性炎症状态肠病，长期食物中缺乏旦白质可以导肝细胞脂肪变性，坏死以及降低肝对其他致病因素和抵抗力等。9、病因不明，发病原因一时难以肯定，隐原性肝硬化，其中部分与无黄疸型病毒性肝炎，尤其是丙肝有关。,病理分类：,1974年国际会议制定按结节形态分四类：1、小结节性肝硬化
4、：结节大小相仿，D在3-5cm，最大不超过1cm，纤维隔较细，假小叶大小亦较一致，最常见，相当于以往称的门脉性肝硬化。2、大结节性肝硬化：结节较粗大，且大小不均， 在13cm，最大可达35cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽；假小叶大小不等。此型多由大片肝坏死引起， 由于坏死后性肝硬化。,3、大小结节混合型肝硬化：在肝内同时存在，大、小结节两种病理形态，亦很 常见。4、再生结节不明显性肝硬化：又称不完全分隔性肝硬化，其纤维隔显著，向肝小叶内伸延，但肝小叶不完全被分隔；纤维组织包绕 多个肝小叶，形成较大多小叶结节，然而结节内再生不显著。多由血吸虫病引起，又称血吸虫病性肝纤维化。,病
5、理,不论何种病因所致其病理演变相同，包括以下四方面：1、广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷；2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。3、自汇管区和包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区一汇管区或汇管区一肝小叶中央延伸扩大，即纤维间隔，包绕再生结节将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶。,4、肝内血循环系乱:表现为血管床缩小，关闭 ，或者扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门 V肝V和肝A小支三者失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，这些严重的肝脏血循环障碍，不仅是形成门V高压的病理基础，而且加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发生。,一、大体形态改
6、变：肝胞变形，早期肿大，晚期缩小，质地变硬，重量效轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包 膜增厚，切面可见肝正常结构消失，被同形或近园形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕。,组织学,肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。有的假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含二三个中央V或一个偏在边缘部的中央V，甚至没有中央V；有的假小叶则由再生细胞结节构成，肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以致坏死和再生，汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中间有程度不同的炎性细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。,门V高压门
7、体侧支循环开放，以食管胃底V曲张，腹襞V曲张最重要。脾因长期阻性充血而肿大，脾髓增殖和大量结缔组织形成。胃粘膜淤血，水肿和糜烂，称门脉高压性胃粘膜病变。睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等常见萎缩和退行性变。,临床表现,通常起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏3-5年或10年以上，少数因大片坏死，3-6月便发展成肝硬化。分代偿期和失代偿期。 代偿期：症状较轻，缺乏特异性，以乏力、食欲减退出现较早，伴腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。可呈间歇性，或因劳累或伴发病出现，休息治疗好转。营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻、中度肿大，肝功能正常或轻度异常。,先代偿期：症状重，以肝功能减
8、退和门V高压症两大类表现，同时有全身多系统症状。(一)肝功能减退的临床表现：1 全身症状：营养和一般情况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起，皮肤干枯，面色黝黑暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、舌质红，夜盲及浮肿等。,2、 消化道症状：食欲不振，厌食，餐后饱胀、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，易腹泻，因腹水和胃肠积气终日腹胀难受（与肝硬化门腺高压时胃肠淤血水肿，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关）。半数以上有轻度黄疸，少数中、重度黄疸，提示 肝细胞有进行性或广泛坏死。,3、出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血。与肝合成凝血因子，脾功能亢进和毛细血管脆性有关。常有不
9、同程度贫血，由营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血和脾功亢进有关。,4、内分泌紊乱：雌激素，雄激素，肾上腺皮质激素，（肝功减退雌激素灭治，通过负反馈至垂体前叶抑制垂体性腺轴、垂体、肾上腺皮质轴雄激素，肾上腺皮质激素）。面、颈、上胸、肩背和上肢等上腔引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张，手掌大小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。,mdm:,醛固酮和抗利尿激素灭能作用，致继发性醛固酮和抗利尿激素，水钠潴留尿量，浮肿，腹水形成。肾上腺皮质功能，患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。,门脉高压症：,门脉系统阻力和门脉血流是形成门脉高压的发生机制。 脾大，侧支循环的建立和开放，腹水是
10、门脉高压症的三大临床表现。1、脾肿大：脾脏因长期淤血而肿大，多轻、中度肿大，上消化道出血时脾可暂时缩小。晚期脾大常伴白细胞、血小板、红细胞脾亢。,2、侧支循环的建立和开放：门V压1.9KPa（200mmH2O）时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，导致门脉系统许多部位与腔V之间建立门一体侧支循环。 （1）食管和胃底V曲张，系门V系的胃冠状V和腔V系的食管V，胁间V ，奇V等开放沟通。常因门脉压显著，食管炎，十二指肠胃食管反流，腹内压突然升高或进食粗硬食物机械损伤等致曲张V破裂出血。,（2）腹壁静脉曲张。门脉高压时脐V重新开放，与副脐V、腹壁V等连接，在脐周和腹壁上见张曲的静脉，以脐为中心向
11、上及下腹延伸，脐周V出现异常明显曲张者外观呈水母头状。 （3）痔静脉扩张：系门V系的直肠上V与下腔静脉系的直肠中、下V沟通，有时扩张形成痔。 3、腹水：是肝硬化突出的临床表现，失代偿期75%以上有腹水。,（1）门V压力 2.9Kpa（300mmH20） 腹腔内脏血管床静水压增高，组织回吸收即漏入腹腔 。 （2）低蛋白血症：A30mg，血浆胶渗压致血浆渗出。 （3）肝淋巴液生成 ，肝V回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴 生成（每日约711L ，正常为13L）超过胸导管引流能力，淋巴液自肝包膜和 肝门淋巴管渗出至腹腔。（4）继发性醛固酮导致肾钠重吸收。,（5）抗利尿激素致水重吸收。（
12、6）有效循环血容量不足，致肾交 感N活动，前列腺素，心房肽以及激肽释放酶，激肽活性肾血流量，排钠和排尿量。（三）肝触诊：肝脏大小与肝内脂肪浸润，再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄，早期表面平滑，晚期可触及结节状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或有炎症则可有轻压痛。,并发症 一上消化道出血 可由静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病，消化性溃疡所致。 二、肝性脑病： 是最严重的并发症，常见死亡原因。 三、感染 肝硬化病人，抵抗力低，常并发细菌感染，如肺炎、胆道、肠道、泌尿道感染等，败血症，自发性腹膜炎。,四、功能性肾衰竭 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有循环血容量不足，可发生功能性肾
13、衰竭，又称肝肾综合征。特征：自发性少尿，无尿，氧质血症，稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。 关键：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率。,因素：（1）交感N兴奋性，去甲肾上腺素。（2）肾素血管紧张素系活性肾血流量和滤过率。（3）肾前列腺素（PGS）合成、血栓素A2（TXA2），前者有扩张肾血浆和增加肾血流量作用，后者则相反。（4）失代偿肝硬化常有内毒素血症，已知内毒素有增加肾血管阻力作用。（5）白三烯产生，因具有强烈缩血管作用，在局部可引起肾血管收缩。,五、原发性肝Ca。 多在大结节型和大小结节混合性肝硬化基础上发生，如患者短期出现肝迅速增大，持续肝区疼痛，肝表面肿块，血腹水等
14、应考有原发性肝Ca。 六、电解质和酸碱平衡紊乱。1.低钠血症：长期钠摄入不足（原发性低钠），长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，抗利尿激素致水潴留钠潴留（稀释性低钠）。 2、低钾低氯血症与代碱：摄入不足，呕吐腹泻，长期应用利尿剂或高渗等药物，继发性醛固酮低氯，低钾代碱诱发肝昏迷。,实验室和其他检查 一、血常规：贫血，WBC，PC。 二、尿常规：黄疸胆红素，尿胆原，少许蛋白、管型、血尿。 三、肝功能：GPT，GOT，胆红素，血清总蛋白正常，降低或增高，A，G，A/G（1.5-2.5:1）,蛋白电泳，白蛋白，球蛋白，凝血酶原时间延长，PP，PC3，HA, 板层素。,四、免疫功能检查 1、细胞免疫：T淋
15、巴细胞数低于正常，CD3、CD4、CD5细胞。 2、体液免疫：IgG，A，M，以IgG，与球蛋白升高一致。3、非特异性自身抗体：抗核抗体，抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体（+）等。 4、病毒标记：乙型、丙型、乙+丁型病毒标记可呈阳性反应。,五、腹水检查：一般为漏出液，有感染时呈渗出液，血性腹水时应疑有癌变。 六、超声显像：显示肝脏大小，形态和脾肿大，门V、脾V直径增宽，腹水。 七、食道吞钡X线检查：食管V曲张时X线显示虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损。胃底V曲张时可见菊花样充盈缺损。 八、内镜检查：可见静脉曲张的程度和部位，有出血时可判明出血部位和病因，并止血治疗。,九、CT ：放射性检查：肝摄取核素稀疏，分
16、布不规则，肝右叶缩小、左叶增大，脾核素深集。 十、肝穿剌活检：见假小叶形成，可确诊。 十一、腹腔镜：直接观察肝外形，表面，色泽，边缘及脾脏改变，并可触其硬度，取活检以鉴别肝硬化，慢性肝炎和原发性肝Ca。并可明确肝硬化的原因。,诊断和鉴别诊断,一 、诊断：主要根据：（1）有病毒性肝炎，血吸虫病，长期饮酒病史；（2）有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；（3）肝脏质地坚硬有结节感；（4）肝功能试验常有阳性发现；（5）肝活组织检查见假小叶形成。,二、鉴别诊断：,（一）与肝肿大的疾病鉴别：慢性肝炎，原发性肝Ca，华支睾吸虫病，肝包虫病等。 （二）与腹水和腹部胀大的疾病鉴别：结核性腹腔炎，缩窄性心包炎，慢性肾炎，腹腔内肿瘤和巨大卵巢，囊肿等。 （三）与肝硬化的并发症鉴别。 1）上消化道出血，PU，AGLS，胃Ca。 2）肝性脑病：低血糖，尿毒症，糖尿病酮酸中毒。 3）功能性肾衰：慢性肾炎，急性肾小管坏死。,
