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1、关节内骨折治疗原则,影响关节的骨折,髋臼骨折 股骨颈骨折 股骨髁和髁间骨折 髌骨骨折 胫骨近端骨折 踝关节骨折 跟骨骨折 跗骨关节及趾关节骨折 等等,肱骨头骨折 肱骨大结节骨折 肱骨小头骨折 肱骨内外上髁骨折 肱骨髁上骨折 桡骨头骨折 尺骨鹰嘴骨折 腕部骨折 指关节骨折 等等,关节内骨折是骨折时骨折线进入关节腔内，甚至损伤关节软骨,第 2 /69页,第 3 /69页,关节内骨折,治疗困难 效果不佳 一直未能解决,第 4 /69页,解剖复位，重建稳定性，同时保存血液供应，使患者及患肢早期活动。不仅考虑内固定的优劣，更把骨折的处理作为一个整体进行全面考量。概念中心在于理解关节骨折与骨干骨折具有非常
2、不同的生物学需求。,AO骨折治疗原则,AO骨折治疗原则,骨折的解剖复位，特别是关节内骨折 为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定 无创伤外科操作技术的应用，以保护骨折端和软组织的血运 邻近关节的骨折部位和肌肉早期，主动，无痛的活动，以防止骨折病的发生,第 6 /69页,Charnley:,关节内骨折病人 关节解剖结构完整性的重建 关节活动度的恢复 只有用内固定的技术才能得到,第 7 /69页,最常见的机制是间接暴力，通过关节产生一个弯曲力矩，使得关节的一个部位撞击相对应的关节面。坚强的韧带抵抗偏心负荷，将弯曲力矩转变为轴向过度的负荷而使关节发生骨折。这种损伤时典型的引起部分关节骨折的机制。
3、第二种常见机制是直接暴力。,损伤机制,损伤机制,间接暴力造成关节部分性骨折 直接暴力造成关节面撕脱，或为完全性关节骨折,第 9 /69页,间接暴力,第 10 /69页,Case1,第 11 /69页,直接暴力,第 12 /69页,Case,术前X线,第 13 /69页,Case,术前CT,第 14 /69页,Case,术前CT,第 15 /69页,术前CT,Case,第 16 /69页,Case,术前CT,第 17 /69页,Case,术后X线,第 18 /69页,Case,术后CT,第 19 /69页,Case,术后CT,第 20 /69页,劈裂骨折 压缩骨折 撕脱骨折 骨软骨骨折 骺离骨折
4、,分类,第 21 /69页,年龄,小儿多以骺离骨折 成人多以劈裂骨折,压缩骨折,撕脱骨折和骨软骨骨折 老人多以劈裂骨折和压缩骨折,第 22 /69页,症状,一般外伤-疼痛、肿胀、关节功能障碍 骨折具有-骨擦音、异常活动、畸形 关节血肿，关节间隙明显压痛 关节穿刺有大量积血，并且血中有脂肪球,第 23 /69页,诊断,X线片-明确骨折线，注意到软组织的阴影 CT和MRI检查-发现骨软骨骨折 关节镜-明确关节内的损伤，包括关节软骨等等 B超、CTA-不能忽视合并有血管神经的损伤,第 24 /69页,二维或三维CT骨折重建可以提供关节骨折块的数量、位置、是否存在压缩骨折块、干骺端骨折线的位置以及损伤
5、的总体形态等额外信息，有利于在手术之前确定放置螺钉及内植物的位置。,损伤机制-有助于确定软组织损伤程度（特别是高能量损伤） 有关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤，一定要检查肢体的循环情况 严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作牵引位X线拍片 一旦有关节面塌陷骨折应作手术切开复位,诊断,第 26 /69页,预后,缺乏骨膜 关节液的存在 关节软骨缺乏血供 受伤时容易变形，塌陷，关节面移位后不易复位,骨折不易愈合,创伤性关节炎难以避免,术后易有疼痛和关节活动障碍,第 27 /69页,治疗方式,非手术:,手法复位 牵引和牵引下早期功能操练 石膏固定,手术:,X线透视下经皮撬拨复位内固定 关节镜直视下 各种内
6、固定系统 外固定支架,第 28 /69页,充分了解损伤机制 仔细询问病史，全面的临床体检和影象学检查，为术前提供详尽的治疗计划 下肢一定要注意力线，否则术后会疼痛和加速关节退变。骨折后轴线的异常排列和关节表面没有复位，改变了负荷通过关节时的传递，可以导致关节软骨应力的增加，,治疗原则,第 29 /69页,成人关节面骨折的修复更依赖于早期解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼 保护和修复关节周围的软组织 不能即时手术应立即作牵引或外固定支架恢复肢体的负重线，特别是下肢 利用未骨折的关节面和对侧关节面作为骨折块复位的参考。,治疗原则,多断片骨折均可使用夹板法固定。关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进
7、关节软骨的愈合及使早期活动成为可能，这对于最终恢复良好功能是必须的。 关节面的裂隙或台阶，这种结构改变很快会影响关节的稳定性，并产生疼痛和影响关节的运动。 伴随出现的炎性反应会导致关节内广泛纤维化，不恰当的制动或手术都会加重这种病理变化。由于这种原因，采取闭合复位和外固定进行关节内骨折的治疗常常会失败。,治疗原则,影响关节骨折的术后恢复 早期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复，包括肿胀消退，血肿吸收，控制炎症和减少术后皮肤坏死的可能性,软组织修复的重要性,第 32 /69页,第 33 /69页,外伤后7-10天，内分泌反应与临床肿胀和炎症的消失是相关的。 超过2-3周会使手术更加困难 手术干
8、预的时间及方式必须取决于周围软组织的损伤程度及患者的生理需求。,手术的最佳时机,第 34 /69页,手术经路 关节面复位 植骨 固定 术中C臂X线机 软组织重建 术后康复,术前计划,第 35 /69页,关节周围软组织较薄，注意皮瓣血供 手术野应充分暴露 手术切口选择应考虑术后早期功能操练 注意损伤血管神经组织 术毕关闭伤口时皮肤张力不应过大 关闭伤口必须十分严密,手术野的暴露,第 36 /69页,麻醉条件必须充分 正确对合骨折端作复位整合 手法操作必须十分轻柔，以免关节面进一步碎裂 关节面尽可能对合平整 用植骨填充骨折端间隙 同时修补关节内和周围的主要组织和处理韧带的适当紧张性 下肢力线,骨折
9、复位,第 37 /69页,骨折复位和植骨,第 38 /69页,固定必须十分牢固而不用石膏等外固定 固定方法多种多样，需有一定经验 骨端边缘缺骨损，植骨后用支持钢板作固定 内固定外留部分应妥善处理，以免影响术后关节操练 对内固定欠牢固者术后关节操练2-3周用石膏作固定 早期用石膏固定易关节强直，以后有作关节粘连松解可能,骨折固定,第 39 /69页,关节面复位和固定,第 40 /69页,右肱骨髁间粉碎性骨折,X线,Case1,第 41 /69页,2D-CT（冠状位）,Case1,右肱骨髁间粉碎性骨折,第 42 /69页,2D-CT（矢状位）,Case1,右肱骨髁间粉碎性骨折,第 43 /69页,
10、Case1,2D-CT（水平位）,右肱骨髁间粉碎性骨折,第 44 /69页,Case1,3D-CT,右肱骨髁间粉碎性骨折,第 45 /69页,Case1,术后X线,第 46 /69页,Case2,左胫骨平台骨折,术前X线,第 47 /69页,Case2,左胫骨平台骨折,2D-CT,第 48 /69页,Case2,术后X线,第 49 /69页,Case2,术后2D-CT,第 50 /69页,术前X线,Case3,右髌骨骨折,第 51 /69页,Case3,2D-CT,第 52 /69页,Case3,3D-CT,第 53 /69页,Case3,术后X线,第 54 /69页,Case3,术后2D-C
11、T,第 55 /69页,Case3,术后3D-CT,第 56 /69页,Case4,右股骨下端骨折,第 57 /69页,Case4,术前2D-CT,右股骨下端骨折,第 58 /69页,右股骨下端骨折,Case4,术前2、3D-CT,第 59 /69页,Case4,术后X线,第 60 /69页,Case5,Case5,Case6,Case7,处境十分棘手 争取在6-8小时内作彻底清创 在手术清创过程中，应当同时进行关节面的复位和临时或永久固定，以便当进行正式的重建时，所有的骨折块都存在，以便进行最终的重建。 必须完全用软组织复盖关节腔 必要时直接或间接开放伤口，作延期或二期关闭伤口 内固定尽可能
12、简单，少用 必要时早期采用外固定支架,开放性关节内骨折,第 65 /69页,一期清创外固定,Case,左股骨下段开放粉碎性骨折,第 66 /69页,Case,2D-CT,第 67 /69页,Case,2D-CT,第 68 /69页,Case,2D-CT,第 69 /69页,Case,术后X线,二期内固定,第 70 /69页,Case,术后6月2D-CT,第 71 /69页,Case,术后6月3D-CT,第 72 /69页,Case,术后10月X线,第 73 /69页,早期关节功能操练是良好结果的关键 等长，等张，等惯和等动训练 认真拟定康复计划 有专业人员指导 及时处理康复治疗中出现的并发症,
13、康复治疗,第 74 /69页,Mitchell&Shepard：经解剖复位，塌陷关节面的有效固定和术后早期持续关节被动活动可促进关节面透明软骨的修复,康复治疗,第 75 /69页,小结,关节骨折的治疗原则是保证关节面达到解剖复位，这一项作为最为严格的要求。病人的状态及软组织的情况允许，就必需恢复肢体的轴线。总的处理原则要求有一个周密设计的术前计划和熟练地实施手术技术，术后恰当的治疗，才能保证获得最佳的治疗效果。,关节内骨折的制动使关节僵硬 关节内骨折经切开复位和内固定后的制动使关节更加僵硬 塌陷的关节面不可能经闭合手法和牵引后得到复位 大片关节面塌陷不可能被纤维软骨所充填和修复，这种由移位所造成的关节不稳定将会是永久性的由骨质下的未分化间质细胞进行修复。Salter等证实关节损伤后制动，由于缺乏营养和血管翳的形成将导致关节僵硬和关节软骨退变。,小结,第 77 /69页,小结,恢复关节面的完整性和适合性，只有通过解剖复位和关节面骨折片的坚强固定才能得到 骨干端的骨缺损必需作植骨才能防止关节面再移位，关节面只有在复位后才能经得起负重 早期关节活动是防止关节僵硬的必需条件，这要求有坚强的内固定为了恢复关节的适合性，必须对关节内骨折块进行解剖复位和采取稳定固定。,第 78 /69页,谢谢,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,
