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1、APPROPRIATE UTILIZATION OF BLOOD AND BLOOD COMPONENTS,Paul M. Ness, M.D. Director, Transfusion Medicine Johns Hopkins Medical Institutions Baltimore MD USA,合理使用血液和血液成分,Paul M. Ness, M.D.医学博士 约翰霍普金斯医学中心输血科主任 美国-马里兰州-巴尔的摩,患者关注的主要内容,鉴于艾滋病和其他并发症，输血的安全性如何？ 是否有避免输血的替代治疗？,输血的感染性风险,围手术期红细胞输血 美国国立卫生研究院大会， 19
2、88年,血红蛋白10克/分升的输血指针还不充分， 7克/分升可能更为恰当 围手术期轻度贫血不会导致发病或延迟愈合 同种异体输血应减少到最低限度 应鼓励替代同种异体输血的方法,输血的替代方法,预存的自体血输注 血液稀释 术中的自体血输注 药物治疗 血液代用品 减少献血者暴露的机采 病原体灭活,血 液 成 分,全血,红细胞,富血小板血浆,血小板,新鲜冰冻血浆,血浆（成份分离）,凝血因子,冷沉淀,使用成分血的优点,避免循环超负荷 降低有害代谢物质 浓缩所需的成分至有效的水平 减少传染性疾病的危险 最大限度地利用捐献的血液,红 细 胞 成 分,红细胞 去白红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞,减少容量去除白
3、细胞去除血浆增加贮藏期,RED CELL COMPONENTS,红细胞成分,白细胞去除的潜在临床优势,减少白细胞或细胞因子引起的输血反应 降低同种异体免疫反应的风险 降低感染细胞相关病毒(巨细胞病毒)的风险 降低免疫调节的风险（癌症复发，围手术期感染）,减 少 白 细 胞 降低心脏外科手术的死亡率,在输注少白细胞血液的随机试验中，死亡率从7.8 降到3.5 （ van de Watering1998年） ，从10.1 降到5.5 （ Bilgin 2001 ） 手术后感染的死亡率为8-15 ，是导致多脏器衰竭综合症的主要原因,(NNT)救治一人所需要的费用,艾滋病毒/丙型肝炎病毒的核酸检测（N
4、AT） 500,000 到1,000,000 每个人的救治费用$2.5-5,000,000 心脏手术所用的减少白细胞的同种异体输血 20 每个人的救治费用$400-600,红细胞的输血指针,血红蛋白低于7克/分升时，导致心输出量增加和贫血 氧摄取增加和贫血 乳酸性酸中毒表明氧输送障碍;不能作为输血的指针 正常动物的红细胞压积在10 时发生心力衰竭;伴冠状动脉狭窄的动物在较高红细胞压积（17 ）时发生心力衰竭,贫血在重症监护病房是有害的吗？,1999年Hebert等人在新英格兰医学杂志上将自由输血的策略与保守的治疗方案进行了比较。 838例输血患者按血红蛋白7-9克/分升或10-12克/分升的水
5、平随机分组 除了不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者，保守疗法患者的发病率和死亡率较低。,红细胞输血“指针”,主要结果：所有输血原因的30天死亡率分析,18.7,23.3%,自由输血策略,限制输血策略,术中红细胞输血，麻醉师工作组， 1996年,当血红蛋白 10，很少需要输血；当血红蛋白 6，特别是伴急性贫血时，几乎都需要输血。 血红蛋白6-10克/升的输血应考虑缺氧并发症的风险。 适用于所有患者的单一血红蛋白指针尚未提出 使用自体输血或减少失血的措施是有益的 因为低风险，自体输血的指针比输注异体红细胞更自由。,温抗体型自身免疫性溶血性贫血中不充分的输血治疗 （摘自原告诉讼）,输血指针：慢性贫血
6、,血红蛋白低于7克/分升时，导致心输出量增加和贫血 导致氧摄取增加和贫血 乳酸性酸中毒表明氧输送障碍;不能作为输血的指针 正常动物红细胞压积在10 时发生心力衰竭;伴冠状动脉狭窄的动物在较高红细胞压积（17 ）时发生心力衰竭,输 血 指 针 重度温抗体型自身免疫性溶血性贫血,如果是较年轻的患者，由于贫血发展缓慢，患者已耐受严重贫血，则应维持其血红蛋白在4克/分升以上。 对于年老或有心血管疾病患者，维持血红蛋白在6克/分升以上。,红 细 胞 的 适 应 症,如果经营养支持或补铁治疗贫血仍严重，应输红细胞纠正贫血。 手术失血量大于总血量的10 -15 纠正围手术期贫血使红细胞压积至25 低血压伴出
7、血,血 小 板 成 分,从全血中制备富血小板血浆 白膜法（欧洲） 机采血小板,血 小 板 输 血,汇集浓缩价格低 已有效供应,机采献血者低暴露 低反应率 最小程度的供者汇集,机采血小板潜在的优点,减少感染并发症 减少输血反应 易于去白 减少输血频率 治疗同种异体免疫患者 预防同种异体免疫（未证实） 血小板质量,血小板输血适应症,显性出血或预防性输注 多用于临床血小板产生减少的临床状态 血小板增生状态时则输注效果不明显血小板破坏-弥漫性血管内凝血 ，特发性血小板减少性紫癫,血小板计数与出血,血小板输血指南,血小板计数10000/ 微升存在骨髓衰竭，无出血 血小板计数10000/ 微升，病人出血或
8、接受侵入性治疗 血小板减少伴血小板功能异常导致出血，需预防性输注 血小板剂量与体重相关; 每10公斤体重使用1个单位（ 大多数成人的治疗量为6单位）,血小板数,血小板同种异体免疫,患者以前输过血或怀孕导致难治性血小板输注无效 人类白细胞抗原抗体破坏不相合的血小板; 20-50 的患者受影响 HLA相合的血小板输注可以纠正血小板缺乏 预防血小板输注无效是一个重要的临床目标,血小板同种异体免疫,治疗HLA配型 血小板交叉配合试验 试验性治疗,预防限制供者暴露 去白细胞 紫外线照射,用于止血支持的血液成分,新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血因子浓缩物,内容物： 因子 凝血酶原复合物（,IX,VI,V凝血因子
9、 ) 浓缩物与新鲜血浆相同 问题：体积,新鲜冰冻血浆指南,患者全身出血，凝血功能试验异常 病人先天性凝血因子缺陷则不适合使用特异性浓缩物 纠正抗凝状态 治疗血栓性血小板减少性紫癜 大量输血的患者,输新鲜冰冻血浆是否适当？,许多输血综述显示输注新鲜冰冻血浆的患者不符合标准 如果红细胞浓缩物总是与新鲜冰冻血浆一起使用，病人将增加供者暴露的风险（立即输注全血） 许多病人并不需要新鲜冰冻血浆来预防轻度凝血障碍，即使接受侵入性治疗。,121例轻度凝血功能异常患者新鲜冰冻血浆 （324单位）输注无效的国际标准化比率 INR= 1.1 to 1.6,Abdel-Wahab O, Healy B, Dzik
10、W. Transfusion 2006;,细胞沉淀物,凝血因子,用于血友病治疗的VIII因子来源的演变,新鲜冰冻血浆 1940s年代 冷沉淀 1960s年代 凝血因子浓缩物 1970s年代 重组 VIII因子 1990s年代,辐 照 血,用于消除输血相关移植物抗宿主病的危险 用于治疗先天性免疫缺陷，骨髓和实体器官移植，新生儿等,其他产品 霍普金斯医学院输血医学部,重组DNA源凝血因子IX IX因子浓缩物 第八因子旁路活性抑制剂 免疫球蛋白 重组人凝血因子VII 皮肤，骨骼，心脏瓣膜,新一代的血液成分,机采 去白细胞 血液替代产品 病原体灭活,输血医学的新挑战,单采治疗 细胞支持疗法 血液替代产
11、品 血浆衍生物 医院的调节性支持 组织和骨骼,标本信息标签,教育与认证,严格执行标本信息标签制度以减少血库标本信息发生错误的机率,出现血型记录偏差的概率,错误标签（拒绝）,正确标签,偏差,相容性检测的组成元素, ABO/Rh/Ab screen, Records check, Unit selection, Crossmatching, Labeling, 病人信息确认,标本信息确认, ABO/Rh/Ab screen, Records check, Unit selection, Crossmatching, Labeling, 受者的身份确认,1/2,900 samples,contain
12、s blood from,the wrong patient,1/2,900 samples,contains blood from,the wrong patient,Lumadue JA,et al. Transfusion,1997;37:1169-72.,Lumadue JA,et al. Transfusion,1997;37:1169-72.,每2900个标本中有一个留样错误,血 库,我们应该运行一个杂货店 还是运行一个咨询服务机构？,输血医学咨询的领域,输血反应 血清学和自身免疫性的血液疾病 凝血诊断和治疗 传染性疾病诊断 新生儿溶血病和新生儿异体免疫性血小板减少症 成份治疗,输
13、血咨询的需求,多种血液制品 回答临床医生存在的不同水平的输血专业知识问题 滥用血液制品的高风险 许多血液制品的高费用和低适用性,输血医学咨询的优点,临床医生的教育 血库工作人员的教育 工作优先权的分配 临床活动 遏制不必要的请求 库存管理,输血医学咨询的风险,消耗时间 延迟输血 协商可能成为对抗 损失顾客和/或工作,认识求助电话的意义,血库工作人员的关键作用 提供输血治疗信息的有益性 重要信号：过量的血制品应用，极少的输血限制 “新鲜”血制品极少数是由专家预约应用的,不需要提供技术咨询的有效成分,红细胞 全血 新鲜冰冻血浆 大量血液替换治疗后的血小板输注,需要提供技术咨询的合适成分,洗涤或冰冻
14、红细胞 大部分适应症所需的血小板 输注HLA配合的血小板 凝血沉淀物 粒细胞,血 小 板 咨 询,血小板的适应症有哪些？a) 患者的疾病b) 急性出血或预防输注？c) 血小板计数，或出血时间？ 长期治疗时，患者和他的家人是否应该进行HLA 分型？ 患者是否对先前输血有反应？如果没有，临床解释是什么？ 输血后血小板计数无增加,凝 血 浓 缩 物,治疗适应症 凝血状态检查 现在或过去的抑制剂 既往输血不良反应 体重和血型 治疗的预期需求,输血医学医生,医 院 输 血 专 家,患者律师/临床顾问帮助临床医生提供最佳的输血治疗 评价血清学问题和输血反应 制定政策整合新的输血疗法和替代品 标准化、培训和执行输血政策和指针,血液中心的输血医学专家,监督血液成分采集和使用的安全性及有效性 提出多层次的血液安全性问题： 献血者的筛选和延期检测所捐血液监测和调查问题 担任医院输血服务顾问,结 论,合理输血是提高血液安全的重要组成部分。 每个血液成分应用于专门的目的，治疗是为了满足特定病人需求。 输血机构可以作为临床医生服务的咨询机构来提高患者的血液安全。,
