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1、新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn,教学目的与要求,1掌握窒息的临床表现与复苏方案2熟悉窒息的病理生 3了解窒息的病因,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 护理,胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸循环障碍,以致出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合型酸中毒。发生率 5%10%,我国每年2000万新生儿出生,窒息婴儿数约100万。,定 义,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 护理,本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息;可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后。,病 因,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕
2、母因素,年龄过大 或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血压综合症,孕母因素,世界最高龄产妇去世,三年前，当时已经66岁的玛丽亚德尔卡门波萨达生下一对双胞胎儿子，成为吉尼斯世界纪录承认的世界最高龄产妇。11日，波萨达因癌症去世，留下两个3岁的儿子，再次引发了高龄女性是否应该生育孩子的医学和伦理争论。,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,妊娠20w或分娩期、正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离,胎盘位置低于胎儿先露部位,过短牵拉,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,胎头吸引,产钳助产,臀位,急 产,
3、产程延长,头盆不称,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 护理,病理生理,一)呼吸改变原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停 二）各器官血流量改变 三) 血液生化及代谢改变,三、病理生理,窒息,缺氧、酸中毒,潜水反射,肺血管阻 力增加,原发性 呼吸暂停,代谢紊乱,PPHN,心功能 下降,继发性 呼吸暂停,低血糖 低血钙、低血钠 高胆红素血症,HIE 颅内出血,吸入综合症 肺出血,心力衰竭 心律紊乱 心源性休克,肾功能不全 肾静脉栓塞,应激性溃疡 NEC 黄疸加重,又名：游泳反射。 特征：把不满6个月婴儿俯卧放在水里，他会表现出协调很好的不随意游泳动作。在水中，他肺部的管道会自动关闭，张嘴，睁眼
4、睛，用手和脚来游动。 存在期：满6个月以后，如果再这样把他放在水里，他就会挣扎活动；直到8个月以后，婴儿才拥有有意识的游泳动作。,原发性呼吸暂停 (primary apnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧继续呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停(secondary apnea)缺氧持续几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,呼吸暂停时的心率和血压的变化,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 护理,临床表现一) 宫内窒息（胎
5、儿缺氧）二）Apgar评分三）各器官受损表现,早期 胎动胎心率160次/分晚期 胎动胎心率100次/分羊水呈黄绿或墨绿色,1.宫内窒息,胎动 正常明显胎动1小时不少于35次，12小时明显胎动次数为3040次以上。但由于胎儿个体差异大，有的胎儿12小时可动100次左右，只要胎动有规律，有节奏，变化不大，即证明胎儿发育是正常的。胎动正常，表示胎盘功能良好，输送给胎儿的氧气充足，胎儿在子宫内生长发育健全，很愉快地活动着。,Apgar评分,皮肤颜色（appearance） 心率（pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力（activity） 呼吸（respiration）,2.新生儿窒息诊断和
6、分度,Apgar评分法,正常，哭声响,有、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管发应,100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,新生儿窒息诊断和分度,重度 03分 脐血PH（pH 7.0） 轻度 47分 正常 8 10分 意义 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apg
7、ar评分03分，并且持续时间5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病 颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征 持续肺动脉高压
8、肺出血,心血管系统,缺氧缺血性心肌损害,3.并发症多器官受损,泌尿系统,肾功能不全 肾静脉血栓形成,消化系统,应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重,代谢方面,低血糖、低钙、低钠 低氧、高碳酸血症、代酸,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 护理,出生前监测胎心、胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析 出生后动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素 氮 、胆红素、头颅B超、CT 、MIR,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 护理,治疗要点1. 预防及治疗孕母疾病2. 早期预测，做好充分准备3. 及时复苏 复苏ABCDE原则A(air way)：尽量吸尽呼吸道粘液，
9、建立通畅的 呼吸道;B(breathing): 建立呼吸，增加通气，保证供氧C(circulation):建立正常循环，保证足够心搏 出量;D(drug):药物治疗;E(evaluation):评价、呼吸、心率、皮肤颜色4. 复苏后处理 保暖、吸氧、监测、对症,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液B (breathing) 建立呼吸C (circulation) 维持正常循环D (drug) 药物治疗E (evaluation ) 评价A 是根本，B 是关键,注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的
10、三大体征遵循 不用呼吸兴奋剂,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 护理,【护理诊断/问题】1.不能维持自主呼吸 与吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关; 2.体温过低 与缺氧、环境温度低有关; 3.恐惧、焦虑（家长） 与病情危重及愈后不良有关.,【护理措施】1. 维持自主呼吸复苏（1）争分夺秒，按ABCDE实施复苏A 通畅气道 保暖：婴儿娩出后置于预热的保暖台上 减少散热：用温热毛巾揩干全身 安置体位：仰卧，肩部垫高2-3cm，颈部稍后伸至中枕位 清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物 初步复苏步骤= +触觉刺激,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,摆好体位,复苏时正确和不正确的头位
11、,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后30秒内完成,摆好体位,B 建立呼吸触觉刺激 复苏器加压给氧指征：无自主呼吸或有呼吸但心率5升/分气管插管 指征：心率小于100次/分，无规律呼吸,面罩正压通气,气囊面罩正压人工呼吸,复苏气囊套装,选择合适面罩：密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼,通气率为4060次/分 手指压与放的时间
12、比为1 : 2 压力以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜,复苏器加压给氧；,放置喉镜的解剖标志,气管插管,喉镜下经口气管插管,100%的氧进行正压通气,经30秒人工呼吸,气囊面罩正压人工呼吸,持续性中心性青紫,新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率100bpm,减少并停止正压人工呼吸,心率100bpm,C 恢复循环 胸外按压心脏 指征:心率80次/分；手法:单手或双手法，按压于胸骨体下1/3处，深度为1.5-2cm，频率120次/分，如与正压给氧同步进行，每按压心脏3次，正压给氧1次。,拇指或手指的放置,按压频率100 120次/分 深度1.52c
13、m 心跳与呼吸比3:1,维持正常循环,D 药物治疗 给药途径：静脉和/或气管内药 物：强心、扩容、纠酸、抗休克,肾上腺素,指 征100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍60次分 。 剂量及方式0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 ；0.31ml/kg ,气管导管内注入 ,5分钟后可重复一次,药物治疗,扩容剂,指 征:给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂 量:全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水10ml/kg，510分钟以上静脉输注,碳酸氢钠,指 征:经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂 量:5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢
14、静脉推注,多巴胺或多巴酚丁胺,小剂量 5g/（kgmin） 扩张周围小血管，降低小血管阻力,中剂量 510g/（kgmin） 影响血管肌肉收缩，增加心搏量,大剂量 1020g/（kgmin） 收缩血管，有升压作用,指 征: 循环不良者加用剂 量: 520/(kgmin)，静脉点滴,纳洛酮,指 征 正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制，且其母产前46小时有注射麻醉药史 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.51小时可重复12次,D 复苏药物(一),药物 规格 剂量 指征肾上腺素 1:10000 0.1-0.3ml/kg(1:10000) 重度心动过缓或1:1000 一次不超过1ml，脐静脉或气管内给药 碳酸氢钠 5 2-3mmol/kg，iv， 代谢性酸中毒 (0.6mmol/ml) 必要时可重复 血浆、全血 10-20ml/kg 血容量不足 白蛋白 25或5 1g/kg25%应稀释到 同上5，滴注时间在10分钟以上,窒息复苏药物(二),药物 规格 剂量 指征纳络酮 0.4mg/ml或 0.1mg/kg静脉或肌肉 麻醉所致抑制1.2mg/ml 注射，5分钟后可重复 目前有药瘾23剂无效应停用 者不宜用有效者可于12小时后再注射5-10ug/kg.min 多巴胺 10mg/ml 5-10ug/kg.min 低心输出量、低血压,
