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1、医学资料,1,医疗保险 一、医疗保险的概念 二、医疗保险的基本特征 三、医疗保险制度的形式 四、国外医疗保险的基本模式 五、医疗保险的副作用 六、我国医疗保险存在的问题 七、医改分配,医学资料,2,数据一：据统计我们用世界大约1%3%的公共卫生资源，要解决世界上22%的人口，即13亿这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。数据二：政府投入比重逐年下降，医疗费用居民个人承担了近6成， 贫困家庭无力承担数据三：中国劳动和社会保障部提供的官方数据显示，到目前为止，中国享有医疗卫生保障的人只占百分之十五，百分之八十五的人没有医疗卫生保障，“或者说是没有靠得住的医疗卫生保障” 。,医学资料,3,数据四：
2、从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，但其中65都是城镇的企业职工和退休人员。数据五：农村现在的医疗保险制度只能解决医疗费用的20%-30%。而城镇已达到了50%-60%。而从医疗水平、享受服务和保障的水平来看，农村更不能与城镇相提并论了,医学资料,4,一、医疗保险的概念,医疗保险制度一般指：由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来的损失的保险。从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必要医疗
3、服务费用的保障制度。,医学资料,5,二、医疗保险的基本特征,1、依病定费医疗保险的保障标准只能依患者病情而定，不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，保证劳动者患病后就医机会均等。2、按实定费医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法。,医学资料,6,三、医疗保险制度的形式,1、按实施形式分：强制性保险和自愿保险。2、按保险费的支付形式分： （2）扣除保险：先自付，余下由保险支付部分或全部费用。 （2）共付保险：支付一定百分比。 （3）限额保险：超过一定额度由病人自付。,医学资料,7,四、国外医疗保险的基本模式,1、国家医疗保险模式 2、社会医疗保险模式 3、商业性医
4、疗保险模式 4、储蓄医疗保险模式,医学资料,8,1、国家医疗保险模式,国家医疗保险模式是指政府直接举办医疗保险，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向居民直接提供免费医疗服务。代表性国家：英国 加拿大 瑞典 丹麦 挪威 爱尔兰 澳大利亚,医学资料,9,英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家英国约24万平方公里，人口6100万，是世界上第一个工业化国家。人口年增长率为0.3，2009年人均国内生产总值为5万美元。每年卫生总费用占总GDP的7左右。,医学资料,10,2、社会医疗保险模式,社会医疗保险模式是指由国家通过立法形式强制
5、实施的一种医疗保障制度形式。社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴。代表国家：德国、日本、韩国等,医学资料,11,3、商业性医疗保险模式,商业性医疗保险是指由商业保险机构提供的，居民自愿购买的医疗保险。商业性医疗保险的特点是自由、灵活、形式多样，适应社会多层次需求。代表国家：美国,医学资料,12,4、储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。其主要特点是以家庭为单位的“纵向”筹资。代表国家：新加坡,医学资料,13,五、医疗保险的副作用,医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行为改变的若干现象，而这
6、些现象并不是保险本身或社会所期望的。1、逆向选择医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿意购买医疗保险。2、道德危害有保险者希望消费过多的医疗费用。3、诱导需求医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。,医学资料,14,医学资料,15,六、我国医疗保险存在的问题,1、医疗卫生机构缺乏监控 2、覆盖面不足 3、资源配置不合理,医学资料,16,1、医疗卫生机构缺乏监控,我国医疗卫生机构缺乏监控。其中突出表现为以下三点：（1）药品和医疗器械生产流通秩序混乱（2）公立医院运行机制不合理A.医药合一,机构改革难到位B.公立医院存在逐利倾向 （3）政府监管不力。突出表现为对医疗市场的监管不力。,医学
7、资料,17,案例一 ：医院乱收费,这是一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。 但后来，老人还是因抢救无效而病逝。“最让我弄不明白的是我父亲在8月6日去世，但是8月8日还在做痰培养的检验。”翁强表示，“我父亲住院66天，医院收了88天的钱，而且到了8月15日结账时，预交款剩余的8万元成了零。”对于患者家属强烈质疑药费和化验费， 二附院调查组于9月下旬向患者家属递交了一份初步调查报告。调查报告显示，在用药方面，医院不是多收了就是漏收了，没有一
8、份收费单据合格；化验方面，收费单比报告单多出128次，2119份病房化验报告单中，合格的只有35份。,医学资料,18,数据二：民意调查,中国青年报社会调查中心通过央视资讯会员调查系统，进行了一项民意调查，全国733名30岁以上公众参与，90.0%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。,医学资料,19,医学资料,20,2、覆盖面不足,覆盖面不足这问题主要体现在：（1）资金投入不足并且呈逐年下降趋势。（2）制度性安排不合理。从社会保险的现状看来,我们的保险制度覆盖的主要是了那些有稳定工作的人.,医学资料,21,案例一: 3天花尽全家积蓄，最终放弃,魏家在四川省内江市永安镇石板村，该村离最近的
9、公路也有四五公里。因为没有太多的经济来源，除了老人、小孩，村里中年人差不多都外出打工。魏珍告诉记者，母亲和父亲一起在台州打工已快两年，主要是在路桥区新桥镇平桥村帮人洗垃圾。母亲打工一天的收入有20元，父亲辛苦一天的收入也只有30元。自己跟丈夫在一家私人冶炼厂打工，工资1个月只有五六百元，弟弟也在台州一家工厂学机床维修，企业效益不好，工资只有两三百元。除了维持生活，去年全家省吃俭用，也只有1万多元。 魏珍说，母亲被送进医院，动手术前就要交两万元押金。家里拿出了全部积蓄1万多元，后来在老乡的帮助下，才凑齐了押金。 “可3天的治疗，就花了1万多元。”魏珍说，眼看押金所剩无几，母亲的病情却没有明显好转
10、，而自己再没有能力筹集到医疗费，所以只好放弃治疗。“这是全家商量的。”,医学资料,22,3、资源配置不合理,资源配置不合理主要体现在：（1）城乡之间医疗保健资源分配不均， 卫生资源配置不合理。（2）农村医疗卫生资源配置不合理。,医学资料,23,（一）国务院医改决定统筹基金与个人帐户构成示意图,单位缴费 70% 统筹基金 支付住院大病 工资 6 %30%个人缴费 全部 帐户资金 支付门诊小病工资 2 %,七、医改分配,特点：社会统筹账户与个人账户分开核算。,医学资料,24,（二）医疗保险基金的筹集医疗保险基金，是由社会保险机构按规定 向个人和单位收缴的和其他合法方式获得的 基本医疗保险专项基金。
11、基金可以保障参保 人患病期间基本医疗。,医学资料,25,1、医疗保险基金的筹集渠道 （1）个人缴费。参保人医疗保险比例为本人工资2%。 （2）单位缴费。参保人工资6%，是医疗保险基金主体部分。 （3）其他收入。如作为财政专户存款的利息、基金运营（买国债、炒股、投资等）增值、国家财政补贴、滞纳金等。目前主要是基金运营增值。,医学资料,26,2、医疗保险基金的筹集模式医疗保险基金筹集模式主要有现收现付制、 积累制和混合制三种。（1）现收现付制。年初测算辖区年内总支付的 费用，然后将总费用按一定比例分摊到各参保单位。优点：容易实现收支平衡，简单易于操作。缺点：无法平衡不断变化和发展的人口结构和年 龄
12、结构，可能导致部分时段内缴费负担沉重。现收现付制以“横向平衡”原则为依据，作为一项 灵活简易的自己筹集模式，可局部（学校）使用。,医学资料,27,（2）积累制。对辖区内所有医疗保险指标（工资率、患病 率、年龄结构、平均医疗费用、辖区经济实力等）长期宏观 计算后，将参保人所有享受医疗保险总费用按一定比例分摊 到整个投保期内，并对保险积极你有计划管理和运营。优点：长期积累基金，能抵御各种未知风险，参保人参 保数额相对固定和公平。缺点：相关机构需要承担基金保值增值的风险。（陈良 宇案）积累制以“纵向平衡”原则为依据。,医学资料,28,（3）混合制。兼具现收现付制和积累制特点，呈“T” 性平衡结构。优点：一方面，横向筹集，费用共计，风险 共担。另一方面，纵向积累，用年轻时候积累的资 金抵御年老时医疗风险。请思考：我国采用哪种模式的资金筹集？,医学资料,29,3、医疗保险基金缴纳方式 （1）与工资挂钩。按照工资百分比缴纳，是我国医疗保险的主流。各地一般都有缴费工资的上下限。 （2）固定保险金额。固定时间缴纳固定金额保险费用，按规定享受医疗保险，如学校。 （3）与收入挂钩。主要用于个人补充性的社会商业医疗保险。,医学资料,30,作业： 请你谈谈我国农村医疗改革。,
