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1、下呼吸道感染的抗菌药物选择,社区获得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP,社区获得性肺炎(CAP)的定义：,社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP的临床诊断依据：,1. 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音 4. WBC10109/L或65岁。 2. 存在基础疾病或相关因素：1) 慢性阻塞性肺疾病；2) 糖尿病；3) 慢性心、肾功能不全；4) 吸入或易致吸入因素；5)
2、近1年内因CAP住院史；6) 精神状态改变；7) 脾切除术后状态；8) 慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。,1) 呼吸频率30次/min 2) 脉搏120次/min 3) 血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 4) 体温 40C或20109/L，或50mmHg 3) 血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L 4) Hb90 g/L或红细胞压积(HCT)30% 5) 血浆白蛋白30次/min 3. PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 4. 血压90/60 mm Hg 5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入
3、院48h内病变扩大50% 6. 少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗,一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素,SCAP 1.呼吸频率 30次/min 2.呼吸衰竭， 需要MVPaO2 / FIO 2 250 3.入院48h 内病变扩大50% 4.休克：BP4h 5.少尿,80ml/4h或需要透析,ATS关于重症肺炎的界定( 1993),ATS关于重症肺炎的新界定(2001) SCAP,主要标准1.需要机械通气 2.入院48h病变扩大50% 3.少尿，2mg/dl,次要标准1.呼吸频率 30次/min 2.PaO2 / FIO 2 250 3.病变累
4、及双肺或多肺叶 4.收缩压 90mmHg 5.舒张压60mmHg,诊断： 符合2条次要标准或1条主要标准,入住ICU的指征,次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FIO2250 双肺或多叶肺炎 收缩压90mmHg 舒张压50% 败血性休克 急性肾衰。(或4小时尿量2mg/dl),CAP感染的细菌主要是：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌,社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1,其他,卡他10%,流感25%,肺链40%,1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.)
5、PP 9-11 1997,2. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1. 14(suppl.) pp.13-19 1997 3. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy, 2000 May;45(5): 655-62,社区获得性感染常见病原菌,社区获得性肺炎（CAP）的病因学,流感嗜血杆菌,卡它莫拉菌3%,肺炎链球菌40%,其他15%,病毒,支原体18,Am J Med 1999;106:385,肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?,国家 青霉素 I+R 红霉素 r
6、法国 %R 92 (n=169) 7.7 25.4%R 01 (n=165) 35.8 * 56.4 * 德国 %R 92 (n=104) 0 1%R 01 (n=147) 2.4 7.7 意大利 %R 92 (n=70) 24.9 1.4%R 01 (n=103) 30.2 35.9 * 英国 %R 92 (n=166) 5.6 2.4%R 01 (n=87) 20.7 * 11.5 * 美国 %R 92 (n=125) 5.6 6.4%R 01 (n=87) 20.7 * 28.8 *,19922001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势: Alexander 监测,42th IC
7、AAC, 2002, 9.27, San Diego,中国PNSP的发生率,作者 地区 98年 (株数) 2000年, I R 2001年, I R 王辉 北京, 上海, 广州 14.3 (244 ) 13.1%, 2.3% (214) 6.5%, 11.8% (93) 成 都、 沈阳 12.1%, 1.7% (471)张秀珍 4 地区 11%, 8.4% (155) 汪复 上海 11% (300) 26.9%,1.6% (186)杨永弘 北京 9 (190) 12.7%, 1.9% (103) 40.4%, 1.9% (104) (儿童中) 上海 34.7%, 1.0% (100 49%,
8、6% (130)广州 54.4%, 5.3% (57) 40%, 10% (100),肺链的敏感性,CAP特殊病原感染的危险因素,PRSP（PDRP） 1.65岁 2.最近3月内接受lact治疗 3.免疫抑制（包括激素治疗） 4.多种疾病并存 5.日夜护理中心完善肠道GNB 护理之家居住 基础心肺疾病 多种疾病并存 最近抗生素治疗,铜绿假单胞菌 1.结构性肺病（支扩） 2.激素治疗(强的松10mg/d） 3.近一月广谱抗生素治疗7d 4.营养不良,CAP 4 重症患者,成人CAP患者分类,CAP 3 需住院(不需ICU)治疗,CAP 2 老年人 有/无基础疾病,CAP 1 青壮年 无基础疾病,
9、CAP1的初始经验性抗菌治疗,抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类 （如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）,常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择 二代头孢 -内酰胺类/抑制剂 或联合 大环内酯类 新喹诺酮类,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,CAP2的初始经验性抗菌治疗,抗菌药物选择二代头孢单用，或联合 大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或一代头孢联合喹诺酮类或氨基糖甙类,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包
10、括厌氧菌) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等,CAP3的初始经验性抗菌治疗,抗菌药物选择头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者之一联合大环内酯类碳青霉烯类新喹诺酮联合氨基糖甙类(青霉素过敏),常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等,CAP4的初始经验性抗菌治疗,IDSA(Infectious Diseases Society of America) 2003年指南,门诊治疗,1.无合并症最近未用AB：大环内酯类；多西环素最近用过AB：呼吸氟喹诺酮(Moxif
11、loxacin, gatifloxacin, levofloxacin, or gemifloxacin );新大环内酯高剂量阿莫西林/阿莫西林克拉维酸 2.有合并症（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）最近未用AB：新大环内酯，呼吸氟喹诺酮最近用过AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯-内酰胺 3.疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素 4.流感伴细菌性二重感染： -内酰胺类(高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或呼吸氟喹诺酮,住院治疗,普通内科病房最近未用AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯-内酰胺最近用过AB：新大环内酯类 -内酰胺， 呼吸氟喹诺酮,ICU,1.不考虑PA： -
12、内酰胺新大环/呼吸喹诺酮不考虑PA，但对-内酰胺过敏：呼吸氟喹诺酮克林霉素2.考虑PA：抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP抗假单胞ABAG呼吸氟喹诺酮/大环内酯3.考虑PA，但对-内酰胺过敏：氨曲南LEV氨曲南莫西沙星/加替沙星AG,护理之家,在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/ 克拉维酸新大环住院：同内科病房或ICU方案(CID.2003;37:1045),治疗,发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率 根据指南合理使用抗生素 足疗程使用抗生素 阿奇霉素710天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天； 肺炎链球菌感染治疗710天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗101
13、4天； 长期使用激素者疗程要大于14天。 （2004开始美国ATS强调CAP在就诊4小时内必须开始应用抗生素治疗）,疗效评价,发病2472小时，疾病是否稳定。 发病第三天，有无临床好转。 异常指标恢复时间。,临床病程,高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化。 健康人发热可持续24天，WBC升高可持续达4天。 2040%的患者在第七天仍闻及罗音。 50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌更慢。 治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。,口服抗生素,在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。 序贯治疗 静脉治疗和口服治疗血药浓度相似 多西环素、多数氟喹诺酮类 降级治疗 静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低 -内酰胺类大环内酯类 选择标准 类型一致，副作用小，一天用药12次。 避免药物间的相互作用。,初始治疗无效的处理,在初始治疗3天患者的病情无改善或恶化，如果与宿主基础条件有关应继续用药；如果7天内还无反应或病情在24小时内恶化应考虑以下4种原因： 抗菌药物选择不当 非通常细菌感染 肺外并发症 非感染性疾病,
