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申报评审申报评审( (卫生版表十五卫生版表十五) ) 论论文所用原始文所用原始资资料来源料来源证证明明 申报人*提交的论文*,其论文所 用原始资料经我单位核实真实、可靠、可溯源,核实依据为: 审核人(签字) (单位盖章) 年 月 日 注明:1.核实依据可为:A 病案、B 手术记录、C 门诊日志、D 诊疗处方、 E 护理记录单、F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、H 病患者家庭访视记录、I 检验/检查报告或样品采集送检单、J 其他(请 注明)。 2.每项核实依据须分别注明份数。