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1、秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗,空军总医院呼吸内科 樊再雯,2,秋冬季呼吸系统常见疾病,慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD） 支气管哮喘急性发作 肺炎 支气管炎,3,COPD急性加重的临床表现,咳嗽、咳痰加重 喘息，尤其是活动后喘息，日常生活受限 伴或不伴发热 外周血白细胞升高或正常 胸片敏感性不高，可见渗出阴影，或仅有慢阻肺的特征 性改变,4,COPD急性加重的原因：,气管支气管病毒或细菌感染 肺炎、肺梗塞、自发性气胸 不适当给氧 心力衰竭、 不适当使用安眠药、利尿药、 呼吸肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。,5,COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾
2、病,粘液纤毛 功能障碍,气道炎症,气流受限,全身效应,结构改变,6,正常,COPD,平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失,肺泡壁牵拉/牵张力,肺泡壁牵拉/牵张力减少,气流受限,COPD的特征性改变：不完全可逆性气流受限,7,COPD的特征：不完全可逆性气流受限,不可逆：气道的重塑、纤维化和狭窄保持小气道开放肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆:气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,中型粒细胞趋化因 细胞因子 (IL-8) 炎性介质 (LTB4),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶,A1抗胰
3、蛋 SLPI TIMPs,_,粘液过度分泌 (慢性支气管炎),肺实质破坏 (肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,蛋白酶 抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎症是COPD 的发病机制,9,肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应,肺部炎症,10,全身炎症 营养状况差 BMI降低 骨骼肌损害 无力 萎缩 对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏松,全身效应,全身效应,www.goldcopd.org,11,COPD的防治策略,为了引起各国政府和卫生部门的重视，并规范现有的诊治方法，联合国、世界卫生组织和美国国家卫生院共同组织了慢性阻塞性肺疾病全
4、球倡议委员会(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD),12,COPD的治疗,治疗COPD面临的挑战：1）高患病率和死亡率2）高治疗费用 戒烟困难 目前无减缓疾病进展的有效药物 糖皮激素治疗易引发感染 COPD存在着炎症和肺功能损伤等多重损害,13,COPD的治疗,1治疗目的1）阻止症状发展和疾病反复加重；2）保持最适当的肺功能；3）改善活动能力，提高生活质量。4）降低死亡率 2主要治疗方法1）停止吸烟：2）控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。,14,COPD的治疗：抗菌素,稳定期：无需应用抗
5、菌药物。 急性加重：经验治疗：覆盖G+球菌、兼顾G-杆菌的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢菌素等目标治疗：根据痰培养结果选择敏感抗菌素,15,COPD的治疗：支气管扩张剂,(1)抗胆碱能药物: 代表药：异丙托溴铵、噻托溴铵。 (2)2受体激动剂：代表药：沙丁胺醇（短效、速效）、沙美特罗（慢效、长效），福莫特罗（速效、长效），短期定量雾化吸入，主要用作缓解症状。班布特罗（长效缓释制剂），口服对夜间与清晨症状缓解有利。与支气管哮喘患者比较，COPD应用2受体激动剂治疗，其支气管扩张作用稍差。,16,COPD的治疗：支气管扩张剂,（3）茶碱类药物：代表药：氨茶碱，二羟丙茶碱，多索茶碱。缓释型或控释
6、型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托品等共用，可达到最大程度的解痉作用。,17,COPD的治疗：糖皮质激素,（1）适用于合并哮喘者 （2）COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，但不主张大剂量。推荐用量：强的松3040mg/day，10-14day.,18,COPD的治疗（6）： 呼吸兴奋剂,目前尚无对 COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂。尼可刹米对COPD伴呼衰者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，又增加氧耗量、滴注过快可发生副作用。应根据实际情况权衡利弊决定是
7、否应用。,19,COPD的治疗：慎用镇静剂,重度COPD的患者，一般合并慢性呼吸衰竭，急性加重时有的患者会出现肺性脑病，表现为躁狂、谵妄，或嗜睡，出现前者时，慎用安定类药物，以免引起呼吸抑制，加重呼吸衰竭。,20,COPD的治疗：氧疗,医院内氧疗在急骤发生的严重缺氧时，给氧具有第一位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。氧疗的目的SaO2上升至90及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）,21,COPD的治疗：氧疗,长期家庭氧疗（LTOT）： 适合人群：慢性呼吸衰竭PaO255mmHg,不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可达 60m
8、mHg以上。 吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。,22,COPD的治疗：康复治疗,呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间 肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸 营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以免产生过高二氧化碳。,23,未威胁生命的COPD加重的处理原则,氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。 支气管扩张剂：包括受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分，联合用药。具体用法：生理盐水 23ml +沙丁胺醇 0.5 ml（2500g）+异丙托品2ml（500g）雾化吸入。它们均可用压缩空气或氧气（流量 57 L/min）驱动雾化吸入。 静脉用茶碱类药物，糖皮质激素 敏感抗
9、菌药物,24,威胁生命情况时COPD患者的处理：,意识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止 给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV） 正压机械通气：如CO2潴留明显，应给予气管内插管,气管切开。 心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。剂量应为通常用量的1/22/3， 注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量，防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症引起的代谢性碱中度。,25,GOLD 2008推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂,Global Initiative for COPD (GOLD), .Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
10、 Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2007, www.goldcopd.org,26,病例分享,男性，82岁，重度吸烟史，已戒烟10年 慢性咳嗽咳痰30年，活动后喘息12年，复发加重伴发热5天 查体：颜面口唇紫绀，呼气性呼吸困难，肺气肿体征，双肺呼吸音减低，双下肺脊柱旁少量湿性罗音。心率106次/分，律齐，心音低钝，剑突下心音增强，P2A2。双下肢无水肿。 血常规:WBC4.5g/l，N75% 血气分析：PH7.35,PCO2:86mmHg,PO2:55mmHg,HCO3:42mmol/lSO2:80%
11、胸片：,27,28,病例分享,诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，型呼吸衰竭 治疗：持续低流量吸氧，间断无创呼吸机辅助呼吸 抗菌素:头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星 雾化吸入：沙丁胺醇气雾剂 200g,按需吸入 有雾化吸入装置者：生理盐水2-3ml+沙丁胺醇雾化用溶液0.5-1ml+异丙托溴铵雾化用溶液2ml，雾化吸入，3-4/日 茶碱类药物：二羟丙茶碱0.5静滴 激素：甲泼尼龙40mg入小壶，1/日,3-5天,29,30,哮喘的特征,一般从幼儿、青少年时期发病 突然出现喘息、憋气、胸闷或伴有咳嗽，清晨或夜间明显发作前一般有接触油漆、花粉、宠物、喝酒、冷空气、刺激性气体、跑步、上感等有关比较重的患者不用听
12、诊器就能听见喘鸣声音治疗后症状可以完全缓解,31,支气管哮喘急性发作的临床表现,喘息程度加重，患者表现为程度不同的呼吸困难，说话受限，重者仅能说单字，甚至不能说话。 双肺广泛哮鸣音甚至“寂静肺”,32,哮喘的主要病理改变：,33,哮喘怎么治疗？,首先脱离引起哮喘发作的诱因： 药物治疗：为了哮喘更好的长期控制，首选治疗是吸入激素治疗。 给药装置：气雾剂，准纳器，都保 症状比较重的哮喘患者需同时使用2种以上药物,34,哮喘的防治指南,目前对哮喘的诊断治疗都依赖于全球哮喘防治创意（global initiative for asthma, GINA），根据使用情况，每3-5年更新一次。,35,治疗级
13、别,白三烯调节剂,抗IgE治疗,中等剂量或高剂量ICS,白三烯调节剂,口服糖皮质激素 （最低剂量）,中等剂量或高剂量ICS 长效2激动剂,低剂量ICS 长效2激动剂,低剂量ICS,增加1种 或1种以上,增加1种 或1种以上,选择1种,选择1种,控制 治疗方案,低剂量ICS 缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量ICS 白三烯调节剂,按需使用速效2激动剂,按需使用速效2 激动剂,哮喘教育 环境控制,1,3,5,2,4,GINA 2009 推荐所有哮喘患者按需使用速效2激动剂,Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Manag
14、ement and Prevention. Revised 2009, www.ginasthma.org,36,全球哮喘防治创议,速效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,快速缓解药物（按需使用）,吸入型糖皮质激素 全身性皮质激素 长效吸入型2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服长效2激动剂,长期控制药物 （长期使用）,GINA-2002,37,呼吸系统疾病的用药途径,吸入 定量吸入装置 ( MDI ) 储雾罐 ( Spacer ) 干粉吸入装置 ( DPI )： Rotahaler ( 旋转吸入器 )、 Diskhaler ( 碟式吸入
15、器 ) Turbuhaler ( 都保 )、 Accuhaler ( 准纳器 ) 雾化吸入装置 ( Nebulizer ) 超声雾化器、氧气雾化器 压力型雾化器 、呼吸机雾化器 口服 注射,吸入疗法是有效治疗 哮喘和COPD最主要的方法,38,吸入疗法的概念和目的,概念 吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法,目的 将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡，刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生治疗作用,39,吸入疗法的优点,作用点直接 起效迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用,40,吸入疗法的基础,生理基础-靶器官与外界相通（支气管、肺） 药物基础-适合局部起作用的药物（ICS） 装置基础-可以把药物输送到靶器官的装置（准纳器、都保等）,41,吸入药物给药途径,血循环,肺,口服 注射,42,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,43,吸入装置的种类,pMDI (压力型定量气雾剂) CFC（氟利昂） ; HFA（四氟乙烷化合物） pMDI+ Spacer (气雾剂+储雾罐) Dry Power Inhaler (干粉吸入器） Nebulizer(雾化器),
