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1、编号编号 社证字社证字 号号民办非学历教育机构申报审批表民办非学历教育机构申报审批表主办单位（个人）：_（章）负 责 人： _详 细 地 址：_（区、街、号）邮 政 编 码：_电 话：_大大 连连 市市 教教 育育 局局 印印 制制表 1 办办 学学 机机 构构 名名 称称拟报学校（班）名称拟准学校（班）名称学校（班）办公地址电话：学校（班）办学地址电话：表 2 法定代表人自然情况及简历法定代表人自然情况及简历姓 名出生年月日性 别政 治 面 貌本 人 成 份所 学 专 业最 后 毕 业 学 校学位教 龄 年从事本专业 年 限职 称籍 贯居民证号码现 住 址户口所在地简 历年 月 至 年 月在
2、 何 地 何 部 门职 务注：法定代表人须出具学历、职称及有关证件复印件注：法定代表人须出具学历、职称及有关证件复印件表 3 办办 学学 场场 地地 情情 况况办公室教室宿舍语音室微机室阅览室间m2间m2床 位m2m2台间台m2册食堂m2运动 场 m2合计m2自有租借计注：租借办公、教学场地要出具注：租借办公、教学场地要出具租借协议租借协议 ，租期不少于三年。，租期不少于三年。表 4 专业设置计划（一年内）专业设置计划（一年内）专 业 名 称计划招 生人数办学形式(全日制、业余）全学程 总学时学习期限 年月年月予计学 费收入合 计教育行政部门对专业设置计划的审定意见表 5使使 用用 教教 材材
3、教 材 名 称出 版 社表 6 主要教学设备、仪器、图书资料情况主要教学设备、仪器、图书资料情况其 中（元）名 称单 位数 量折合金额（元）国有租借自有注合 计表 7 教教 职职 员员 工工 情情 况况姓 名性 别年 龄学 历职 称现 工 作 单 位在本校 职 务专职 兼职注12345678910111213注：1、主要行政人员、总务、会计人员实行亲属回避制度。 2、会计人员须具上岗资格证明复印件；聘用人员须出具聘书。 3、本表格不够时，请另附表填报。表 8教教 师师 队队 伍伍 结结 构构 情情 况况其中教 授副教授讲师、中 学高级中、高 级职称其 它合 计退离休在 职注专 职兼 职合 计注：申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、职称证明复印件。表 9 有关部门审批意见有关部门审批意见行政（业务）主管部门意见公 章 负责人签字 年 月 日教育行政部门审批意 见公 章 经办人 负责人 年 月 日上级教育部门备案意 见公 章 经办人 负责人 年 月 日注
