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1、B.Z,第七章 妊娠并发症妇女的护理,B.Z,第七节 多胎妊娠 multiple pregnancy,B.Z,一、概述,一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠(multiple pregnancy)。 发生率：1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数) 发生原因： 家族遗传 促排卵药物的应用：20%40% 年龄大、胎次多易发：3539岁最多 孕妇并发症多，围产儿死亡率高。,B.Z,二、分类,双卵双胎 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠； 占双胎妊娠的2/3； 两个胎儿基因不同性别、血型、容貌可以不同； 各自形成独立的胎盘、胎囊，两者血循环不通； 单卵双胎 由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠； 约
2、占双胎妊娠的1/3； 两个胎儿基因相同性别、血型一致、容貌相似 按受精卵分裂复制时间的不同形成4种类型；,B.Z,单卵双胎的类型,不同程度、不同形式的联体儿,分裂发生在受精后3日内；两个羊膜囊，两个绒毛膜；独立着床形成各自胎盘的，约占单卵双胎的1836%,分裂发生在受精后第48日；双羊膜囊，单绒毛膜；占单卵双胎2/3；分裂不对称，包入性寄生胎,分裂复制发生在受精后第913日；单羊膜囊，单绒毛膜；罕见，围生儿死亡率高,分裂复制发生在受精后第13日以后；极罕见,B.Z,三、诊断,病史及临床表现： 家族史；促排卵药物；辅助生殖技术的使用 早孕反应重；子宫增长迅速；羊水量多；孕晚期压迫症状；体重增长过
3、快 产科检查： 子宫大于停经月份；孕中晚期可及多个肢体；胎头小；不同部位可及两个胎心，其间有无音区，相差10次/分以上 辅助检查 B超：早孕双孕囊，双原始心管搏动；中孕两个肢体 胎心仪,B.Z,孕妇并发症,妊娠期高血压疾病：是单胎妊娠的35倍，易发生子痫 贫血：与铁、叶酸缺乏有关 羊水过多：发生率12% 胎膜早破 胎盘早剥及前置胎盘 妊娠期肝内胆汁淤积症 宫缩乏力 胎位异常 产后出血及产褥感染,B.Z,围生儿并发症,早产：50%双胎并发早产 胎儿生长受限：常见并发症，1234% 胎位异常 双胎输血综合症： 脐带脱垂 胎头交锁及胎头碰撞 胎儿畸形,是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症。 双胎的
4、胎盘间血循环相通，包括动-动、静-静、动-静三种吻合，双胎之间出现动-静脉交通，导致胎儿间血液发生转移，即双胎输血综合症 动脉向静脉单向分流，出现供血儿、受血儿 双胎体重相差20%，血红蛋白相差50g/l，即提示,B.Z,鉴别诊断,主要通过B超鉴别 巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤合并单胎妊娠 卵巢肿瘤合并单胎妊娠,B.Z,四、治疗与护理妊娠期,定期产前检查，早期诊断，加强营养，预防贫血和妊娠期高血压疾病；孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息 特殊状况： 终止妊娠的指征：,合并急性羊水过多，有严重的压迫症状； 胎儿畸形； 严重并发症，如子痫等，病情不允许继续妊娠； 预产期已到尚未临产，胎盘功
5、能减退,联体儿，孕26周前引产术，26周后多剖宫取胎术 双胎输血综合症，胎儿镜下封堵术 双胎中一胎死亡：早期死亡:纸样儿，无需特殊处理孕晚期死亡:弥散性血管内凝血，死胎稽留4周以上约30%出现凝血功能障碍，治疗上小剂量肝素，监测胎儿生长 早产的防治,B.Z,四、治疗与护理分娩期,多数能经阴道分娩 严密观察产程进展、胎心、胎位变化 第一个胎儿娩出后，检查第二胎先露部，固定胎产式，监测胎心等，人工破膜 适当助产 剖宫产指征： 积极防治产后出血：备血、开放静脉、缩宫素,异常胎先露 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者 第一个胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，
6、或宫颈痉挛，为抢救母儿性命 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者,B.Z,第九节 羊水量异常,羊水过多 羊水过少,B.Z,一、羊水过多（polyhydramnios）,概念：正常妊娠足月羊水量约1000毫升左右，若超过2000毫升即为羊水过多。 发生率：0.5%1%，合并糖尿病达20%,B.Z,（一）病因,1胎儿畸形：以神经管畸形和消化道畸形为主。 2多胎妊娠：尤以单卵双胎受血胎儿居多。 3孕妇和胎儿的各种疾病：如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、严重贫血等。 4胎盘脐带病变：如胎盘绒毛血管瘤、羊膜绒毛膜炎等。 5特发性羊水过多：即原因不明，约占30%。,B.Z,（二）诊断,1临床
7、表现 子宫较大，可出现呼吸困难，不能平卧 腹部胀痛，憋气，端坐呼吸，甚至发绀 下肢及外阴静脉曲张 2产科检查 宫高、腹围和体重曲线明显高于正常孕妇 触诊时皮肤张力大，胎位摸不清，胎心遥远,B.Z,3B超检查 羊水指数（amniotic fluid index，AFI）大于18cm，羊水最大平面大于7cm，提示羊水过多 4神经管缺陷胎儿的检测：母血和羊水中AFP 5、羊膜囊造影：了解消化道畸形，慎用 对母儿的影响 羊水穿刺,B.Z,B超检测羊水量,B.Z,对母儿的影响,孕妇 妊高征 早产 胎膜早破和脐带脱垂 胎位异常 胎盘早剥 产后出血,B.Z,（三）处理与护理,1.合并胎儿畸形：立即引产 2.
8、疑有羊膜绒毛膜炎者：抗生素 3.胎儿尚未成熟症状严重：羊膜腔穿刺放出羊水 4.胎儿成熟症状严重者：引产术 5.症状较轻者：继续妊娠，严密观察羊水量的变化 6.分娩时：注意子宫收缩及产后出血,B.Z,二、羊水过少,羊水过少（oligohydramnios）：妊娠晚期羊水量少于300ml者。 发生率：0.4%4%，1/3合并胎儿畸形。,B.Z,（一）病因,1胎儿畸形：多为泌尿系畸形如肾发育不全、输尿管或尿道闭锁、先天性肾缺如等。 2过期妊娠：发生率达20%-30%。 3胎儿宫内发育受限。 4原因不明：有可能与羊膜病变有关。,B.Z,对母儿的影响,胎位不正 胎儿肺发育不全 胎儿畸形，甚至肢体短缺。
9、胎儿窘迫 新生儿窒息,B.Z,（二）诊断,临床表现 子宫敏感，胎动时孕妇感腹痛 临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，造成产程停滞或延长 破膜后羊水少，羊水可呈黄绿色，粘稠 产科检查 产妇腹围、宫高曲线均低于同期妊娠者。子宫易收缩。 B超检查 最大羊水平面2cm，羊水指数8cm提示羊水偏少，羊水指数5cm为诊断羊水过少的绝对值。 确诊依据：分娩期羊水流出量总和300ml,B.Z,（三）治疗与护理,1预防过期妊娠，妊娠超过41周及时引产 2如临床提示羊水过少，B超示羊水指数5cm，在除外胎儿畸形后，剖宫产终止妊娠 3如羊水指数介于5cm-8cm之间，可行人工破膜术引产，观察羊水性状，羊水度或出现胎儿窘迫
10、症状，短期内不能阴道分娩者，剖宫产终止妊娠 4、产程中注意羊水性状变化，加强胎心监护。,B.Z,5、羊膜腔输液,羊膜腔输液 方法：将37的0.9%氯化钠液灌注羊膜腔,速度1520ml/min,直到胎心变异减速消失,AFP达到8cm。 通常需注250ml（100 ml 700ml ）。 若输注800ml变异减速仍不消失为失败。,B.Z,（四）羊水过少的预防,产前筛查： 孕3个月建卡定期系统保健检查 计划分娩 孕37周以后至40孕周前计划分娩减少羊水过少发生 消炎痛的使用： 用来治疗羊水过多用时要注意检测羊水量，及时减量或停药，避免引起羊水过少 该药不宜用在孕34周后，因可引起胎儿动脉导管早闭,B
11、.Z,补充 巨大胎儿 fetal macrosomia,B.Z,一、概述,胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿（fetal macrosomia）。 发生率：国内7%，国外15.1%，男胎多于女胎。 易发生头盆不称，造成分娩困难，如肩难产,B.Z,二、病因,危险因素：母亲糖尿病、肥胖 相关因素： 双亲身材高大，尤其是母亲； 某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加； 部分过期妊娠 孕妇饮食摄入太多而运动过少 羊水过多者巨大胎儿发生率高,B.Z,对母儿影响,对胎儿的影响：难产导致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、肩难产、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等 对母体的影响：严重的产道裂伤，甚至子宫
12、破裂；尾骨骨折；尿瘘；粪瘘；手术产几率增加；产后出血；子宫脱垂,B.Z,三、诊断,病史及临床表现： 有相关因素存在 孕晚期压迫症状严重，体重增加迅速 体格检查： 腹部明显膨隆，宫底明显升高，先露高浮 子宫长度+腹围140cm，巨大胎儿发生率为57.3%，可筛选 B超检查：BPD10cm、股骨长8.0cm、胎儿腹围33cm，准确率80%,B.Z,鉴别诊断,双胎妊娠 羊水过多 胎儿畸形 妊娠合并腹部肿物,B.Z,四、处理与护理,孕期糖尿病筛查 分娩期： 阴道试产不宜过久，且做好手术助产、肩难产准备，产后检查软产道，预防产后出血 剖宫产指征： 非糖尿病孕妇胎儿体重4500g，糖尿病孕妇胎儿体重400
13、0g，正常女性骨盆 产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头下降停滞 预防新生儿低血糖、低血钙,B.Z,HELLP综合症,妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。 主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，机制尚不明。 并发症：孕妇肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰、肝破裂等；胎儿生长受限、死胎、死产、早产。 诊断（关键对妊娠期高血压疾病警惕，辅助检查确诊） 临床表现多为非特异性，可见右上腹或上腹部疼痛，恶心、呕吐、全身不适 实验室检查：血小板计数和血乳酸脱氢酶水平与严重程度密切相关。溶血、肝酶升高、血小板减少 治疗：治疗妊娠期高血压疾病，对症支持治疗，适时终止妊娠,B
14、.Z,妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),ICP是妊娠中晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，发病率0.812%，有明显的地域和种族差异。 病因尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等有关。 危害胎儿，围生儿死亡率增高。易致母体产后出血、胎儿宫内窘迫、生长受限、胎死宫内、新生儿颅内出血等。 临床表现及诊断要点： 临床表现以皮肤瘙痒、黄疸为主要表现 实验室检查：血清胆酸，肝功能ALT、AST、胆红素轻-中度等 注意与肝炎、急性脂肪肝等鉴别 治疗：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低胆酸水平，监护胎儿宫内状况，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。,B.Z,脑脊膜膨出和脊柱裂,B.Z,无脑儿,B
15、.Z,脑积水,B.Z,羊水过少引起的肺发育不全,B.Z,双卵双胎的胎盘及胎膜,B.Z,双胎的胎位,B.Z,羊水穿刺,B.Z,补充：过期妊娠（postterm pregnancy）,概念：凡妊娠达到或超过42周(=294天)称过期妊娠。 发生率：其发生占分娩数的315%。围产儿死亡率约为足月分娩的36倍。 过期妊娠胎儿宫内的存活主要取决于胎盘功能,B.Z,病理变化,胎盘功能正常： 胎儿继续生长，出生时胎儿体重偏重甚至为巨大儿或因颅骨钙化而造成难产； 胎盘功能不全， 胎儿不再继续生长发育而呈“小老人”(过熟儿综合征)，因缺氧胎儿排出胎粪染及羊水、胎儿皮肤、羊膜和脐带，出生时评分低，死亡率高。,B.
16、Z,临床表现,怀孕期=42周；胎动较前减少；宫底高度、腹围较大或小于孕周；超声波提示羊水减少； 胎心电子监护仪NST试验出现异常；尿雌三醇/24小时值偏低。,B.Z,诊断,1.经反复核实，妊娠已满42周或超过42周； 2.胎动次数减少，12小时胎动10次；或下降50% 3.尿雌三醇10mg/24小时，或尿雌三醇/肌酐值(E/C)10或下降50%； 4.胎心电子监护仪NST试验无反应型，或催产素激惹试验(OCT)出现晚期减速或严重变异减速； 5.超声波测羊水暗区=3cm；6.羊膜镜观察羊水呈黄绿色； 7.胎儿心电图，R波振幅增大，ST段压低，T波倒置，QRS波增宽,B.Z,治疗原则,1.促宫颈成熟； 2.终止妊娠宫颈成熟行人工破膜，静脉点滴缩宫素；宫颈不成熟，胎盘功能减退，行剖宫产术。 3.加强产前、产时产程监护；4.加强婴儿的护理、治疗。,
