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1、,常见症状评估,定义：液体在组织间隙过多积聚时，称为水肿。发生于体腔内称为积液，如胸腔、腹腔、心包腔。一般，水肿不包括肺水肿、脑水肿等内脏局部水肿。,第三节 水肿,【发生机制】,正常人体组织液量是通过机体内外和血管内外液体交换平衡维持相对稳定。其中维持体液交换平衡的主要因素是： 1.毛细血管静水压 促进血管内液体 血管外 组织间液的生成 2.血浆胶体渗透压 促进血管外液体 血管内 组织间液的吸收 3.组织压 促进血管外液体 血管内 组织间液的吸收 4.组织液的胶体渗透压 促进血管内液体 血管外 组织间液的生成当上述因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收而产生水肿。 1、水钠潴留 如继发性醛
2、固酮增多症。 2、毛细血管通透性增高 如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。 3、毛细血管静水压增高 如右心衰竭。 4、血浆胶体渗透压降低 通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。 5、淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎。,案例,吕，男，68岁，江苏人。因反复双下浮肿9年，腹部膨大半个月入院。 患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风心病史。 问题： 1.该患者主要症状及特点是什么?可能病因是什么? 2.该患者问诊中还需要补充什么资料? 3.吕先生现存的护理问题有哪些？,【病因与
3、临床表现】 1、全身性水肿（病因分型与表现特点）心源性水肿 有效血循环量减少-继发醛固酮增多-水钠潴留、静脉淤血。水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。肝源性水肿 血浆白蛋白降低、门脉高压、继发醛固酮增多肝淋巴液回流受阻。以腹水为主要表现。肾源性水肿 肾小球滤过压降低-水钠潴留；大量蛋白尿-低蛋白血症；毛细血管静水压升高。水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可发展为全身性水肿。 营养不良性水肿 慢性消耗病、胃肠病导致蛋白质丢失。水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。其他原因性（黏液性
4、、经前期、药物） 2、局部性水肿 可由局部静脉回流受阻、局部淋巴回流受阻而导致水肿，或血管神经性水肿。,【护理评估要点】 1、询问水肿出现的时间、部位、急缓、程度和相关病史。 2、饮食营养状况 每日进食量与食物类型 蛋白质摄入量； 3、既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。 4、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。 【相关护理诊断】 1、体液过多 与右心功能不全、肝肾疾病所致钠水潴留有关 2、有皮肤完整性受损的危险 与水肿组织细胞代谢营养不良有关 3、活动受限 与胸、腹腔积液及肢体水肿有关 4、潜在并发症 急性肺水肿,问题,女性，
5、36岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋白+，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何进行评估。,呼吸困难是指患者主观上感到空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律与呼吸深度的变化，严重者出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、紫绀。呼吸困难是临床上重要的症状和体征。,第四节 呼吸困难,【病因】,1呼吸系统疾病 （1）气道阻塞 如气道炎症、水肿；肿瘤或异物及慢性阻塞 （2）肺实质病变 肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血等 （3）胸廓及胸膜病变 严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸腔积液等。 （4）呼吸肌及神经病变 格林巴综合征、
6、重症肌无力等 2循环系统疾病 各种心脏疾患导致左、右心功能不全 3中毒性疾病 4血液系统疾病 严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、输血反应等。 5中枢神经系统疾病 脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜炎等。 6其他 大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。,【发生机制与临床表现】,(一)发生机制 1.气道狭窄所致通气功能障碍 2.肺组织病变与肺淤血导致换气功能障碍 3.呼吸膜病变导致气体弥散障碍 4.肺组织压缩、心脏左右分流引起通气与血流比值失调 5.各种原因导致呼吸肌麻痹 6.呼吸中枢调节障碍 7.血液成分改变,【发生机制与临床表现】,(二)根据发病机制
7、与临床表现分五种临床类型1.肺源性呼吸困难 通气、换气功能障碍（1）吸气性呼吸困难 喉炎 喉水肿、气管内异物等导致大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气时间延长，吸气显著困难，严重者出现吸气时“三凹征”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）。（2）呼气性呼吸困难 因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。（3）混合性呼吸困难 由于肺部广泛病变使换气面积减少和通气障碍。特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快，呼吸变浅。,(二)根据发病机制与临床表现分五种临床类型 2心源性呼吸困难 主要由左心衰竭导致肺淤血所致。特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解劳力性呼吸困
8、难；呼吸困难发生在夜间睡眠时，病人常因此而憋醒，轻者起床后不久胸闷、气促缓解；严重时病人取端坐位-称夜间阵发性呼吸困难；重者气喘明显，面色青紫，大汗，咳大量粉红色或白色泡沫痰，听诊肺部有广泛湿罗音和哮鸣音，又称“心源性哮喘”。,【发生机制与临床表现】,3中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒时，呼吸深而规则，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染时，呼吸加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸浅慢。 4神经精神性呼吸困难 严重颅脑疾病引起的呼吸困难，呼吸深而慢，常有呼吸节律的改变。精神因素引起的呼吸困难，呼吸频速而浅表，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒。 5血液源性呼吸困难 严重贫血、异常血红蛋白
9、血症、急性大出血或休克时，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。,【发生机制与临床表现】,【护理评估要点】,呼吸困难的严重程度 患者主观感受，观察呼吸频率、节律与深度 发生的速度与持续时间 伴随症状 病人的身心反应,【护理评估要点】,评估呼吸困难程度呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为客观评估指标。主观指标依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为：度 日常生活正常，中、重度体力活动有气促。度 日常生活正常 ，平地行走无气促，登高、上楼有气促。度 日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人同速行走时气促。度 平地行走100M或数分钟气促，日常生活自理能力下降，需帮助。度 日常生活不能自理，完全
10、需要帮助。,【护理评估要点】,发生的速度与持续时间数分钟、数小时内发生的呼吸困难支气管哮喘、肺水肿、气胸所致；数天或数周发生的呼吸困难心功能不全、胸腔积液慢性呼吸困难慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压,【护理评估要点】,伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；呼吸困难伴发热、咳嗽咳痰，常见于呼吸道感染性疾病；咳大量泡沫痰应考虑急性肺水肿，咳果酱色痰应想到肺吸虫病、肺阿米巴病；呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀、大汗、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等，提示病情严重。,【护理评估要点】,病人的身心反应身体反应 呼吸困难的程度与病人日常生活自理能力的
11、维持有很大的关系，严重呼吸困难时，常使病人部分或完全丧失生活自理能力，需要提供帮助与支持，应加以正确的评估。呼吸困难与心理反应间可以相互作用、相互影响，焦虑不安、极度紧张等可使呼吸困难加重；严重的呼吸困难，也可使病人紧张、焦虑，甚至产生恐惧、惊慌或濒死感。,【相关的护理诊断】,1.低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻、心肺功能不良、呼吸肌麻痹等因素有关 2.活动无耐力,气促 与呼吸困难有关 3.语言沟通障碍 与严重喘息及辅助呼吸有关,咳嗽：是机体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道的分泌物与异物。但长期、频繁的咳嗽属于病理现象。 咳痰：是气管、支气管的炎性渗出物或肺泡内的渗出或漏出物，借助咳嗽
12、将其排出称为咳痰。,第五节 咳嗽与咳痰,【发生机制】,咳嗽 延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作 咳嗽的步骤 短而深的吸气 声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高 最后声门开放、膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出,咳痰,咽、喉、气管 支气管、肺,组织充血、水肿 毛细血管壁通透性 腺体分泌,粘液 吸入的尘埃 组织坏死物,痰液,+,【发生机制】,呼吸系统疾病 感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB 肿瘤 支气管哮喘 其他：异物吸入 胸膜疾病 胸膜炎、气胸 心血管疾病 肺淤血、肺水肿：二尖瓣狭窄等 左心衰 肺栓塞 中枢神经系统疾病 脑炎、脑膜炎 其他 习惯性咳嗽、癔症、药物因
13、素,【病因】,【临床表现】,（）咳嗽性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量甚少,咳嗽有痰液,见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。,见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等,【临床表现】,（二）咳嗽的时间,突然出现的咳嗽,夜间咳嗽,长期的慢性咳嗽,常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关,多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等,咳嗽的音色 声音嘶哑 声带或喉部病变 伴金属
14、音 纵膈肿瘤、支气管癌 阵发性痉挛 支气管哮喘、百日咳 犬吠样 会厌、喉头、气管受压,【临床表现】,痰液的性质、颜色、量、气味 性质 粘液性：慢性炎症 浆液性：渗出 脓性： 感染 粘液脓性 血性： 支气管扩张、肺结核、肺癌,临床表现,【临床表现】,痰液的性质、颜色、量、气味 颜色 无色透明痰 急性支气管炎、支气管哮喘 黄色或黄绿色 化脓菌感染 铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎、肺梗死 血性痰 支气管扩张、肺癌、肺结核 粉红色痰 肺淤血,【临床表现】,痰液的性质、颜色、量、气味 量 痰量少 呼吸道炎症 痰量多达数百毫升，静置后分层 支气管扩张或肺脓肿 痰量增加 病情进展 痰量减少 病情好转 痰量减少，但
15、全身毒血症状加重 支气管引流不畅，痰液潴留,【临床表现】,痰液的性质、颜色、量、气味 气味 脓痰伴恶臭 提示厌氧菌感染 支气管扩张、肺脓肿,【临床表现】,伴随症状 （1）咳嗽伴有胸痛 多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。 （2）咳嗽伴有呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。 （3）咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿。,【临床表现】,伴随症状 （4）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 （5）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。 （6）咳嗽有哮鸣音，见于
16、支气管哮喘、喘息型支气管炎。 （7）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等,【临床表现】,杵状指,见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。,杵状指、趾、匙状指,【护理评估要点】,1、评估咳嗽的性质、时间与规律、音色； 2、咳嗽与体位的关系 3、痰的性状、量、气味及颜色； 4、伴随症状（发热、胸痛、喘息、呼吸困难、咯血） 5、评估咳嗽、咳痰的身体反应,【相关护理诊断】,1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠或咳嗽无力有关 2、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关 3、睡眠形态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关 4、知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 5、潜在并发症 自发性气胸、窒息,
