《2016肝衰竭临床热点与中医认识马素平课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016肝衰竭临床热点与中医认识马素平课件（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝衰竭临床热点与中医认识,河南中医药大学第一附属医院 马素平,国家临床(中医)重点专科 国家中医药管理局肝病重点学科 河南省首届中医名科 河南省肝病中西医结合诊疗中心,脾 胃 肝 胆 病 科,汇 报 提 纲,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,1.基础知识-定 义,嗜肝病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒。（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）,非嗜肝病毒：巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、肠道病毒等,药物及肝毒性物质：对乙酰氨基酚、抗结核病药物( 异烟肼
2、、利福平、吡嗪酰胺等) 、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药( 如土三七) 、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等,1.基础知识-病因,细菌及寄生虫等病原体感染：严重或持续感染( 如败血症、血吸虫病等) 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 代谢异常：肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁 其他：胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等,1.基础知识-病因,直接损伤：各种致病因素对肝细胞直接损伤，如病毒、药物对肝细胞直接破坏，造成肝细胞不同程度坏死 免疫机制：如通过细胞因子、内毒素等介导的免疫损伤,1.基础知识-发病机制,乙酰氨基酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他,美国肝衰竭病
3、因分布特点：,1.基础知识-流行病学,急性、亚急性肝衰竭呈减少趋势慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势,我国肝衰竭病因主要是HBV感染，以慢加急性为主。,其次是药物及肝毒性物质( 如乙醇、化学制剂等) 致,1.基础知识-流行病学,1.基础知识-分类,急性 肝衰竭,短期内黄疸进行性加深,极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状,出血倾向明显，PTA40% 或IN1.5，排除其他原因,度及以上肝性脑病,肝浊音界进行性缩小,1.基础知识-诊断,1.基础知识-诊断,急性肝衰竭,出血倾向明显，PTA40%( 或IN1.5) 并排除其他原因者,伴或不伴有肝性脑病,黄疸迅速加深，TBIL正常值
4、上限10倍 或每日上升17.1mol/L,极度乏力，有明显的消化道症状,亚急性肝衰竭,1.基础知识-诊断,极度乏力，有明显的消化道症状,黄疸迅速加深,TBIL171mol 或每日上升17.1mol/L,出血倾向，PTA40%(或IN1.5) 并排除其他原因者,慢加急性(亚急性)肝衰竭,有肝病病史或病毒携带史,失代偿性腹水,伴或不伴有肝性脑病,1.基础知识-诊断,慢加急性(亚急性)肝衰竭,1.基础知识-诊断,血清TBIL明显升高,白蛋白明显降低,出血倾向，PTA40%(或IN1.5) 并排除其他原因者,慢性 肝衰竭,肝硬化基础,有腹水或门静脉高压等表现,肝性脑病,1.基础知识-诊断,急性肝衰竭,
5、亚急性肝衰竭,肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。,肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。,1.基础知识-病理诊断,慢加急性( 亚急性) 肝衰竭,慢性肝衰竭,在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。,主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成可伴有分布不均的肝细胞坏死。,1.基础知识-病理诊断,晚期：符合肝衰竭的基本条件,有度以上肝性脑病,脑水肿,严重并发症,PTA20%.,早期：符合肝衰竭的基本条件(
6、黄疸进行性加深、出血倾向、严重消化道症状),未出现肝性脑病和腹水，30% PTA 40% ( 或1. 5 IN 1. 9),中期：符合肝衰竭的基本条件,有度肝性脑病、有出血倾向,20%PTA30%,1.基础知识-分期,乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善 血液生化学检查示TBil下降，PTA(IN)恢复正常，血清白蛋白改善,主要疗效指标 生存率(4、12、24和48周生存率),次要疗效指标,1.基础知识-疗效判断,乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失黄疸消退，肝脏恢复正常大小肝功能指标基本恢复正常PTA( IN) 恢复正常。,(1)临
7、床治愈标准,1.基础知识-疗效判断,急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准,乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失; 黄疸、腹水等体征明显好转; 肝功能指标明显好转(TBil降至正常的5倍以下，PTA40%或IN1.6)。,慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准,(2)临床好转标准,1.基础知识-疗效判断,肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型：如终末期肝病模型(MELD)、Child pugh-Turcotte评分(CTP)等；单因素指标：如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预后评估有一定价值，可在临床参考应用,1
8、.基础知识-预后评估,病因 如酒精性肝硬化引起 肝衰竭为0分；HBV、 HCV相关肝硬化为1分,A,B,C,D,胆红素,凝血指标INR,肌酐:反应肾脏功能,1.基础知识-预后评估,MELD评分,1.基础知识-治疗,TEXT,1,2,绝对卧 床休息 加强病 情监护,饮食治疗: 高碳水化合物,低脂,适量蛋白质饮食; 保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量,消毒隔离,加 强口腔护理, 预防院内感染,3,5,一 般 治 疗,1.基础知识-治疗,内科治疗,HBV感染HBV-DNA阳性者,应尽早酌情应用核苷类似物,如恩替卡韦,替诺福韦,拉米夫定,替比夫定,阿德福韦酯等抗病毒治疗酒精性严格戒酒药物
9、性立即停用可能导致肝损害的药物毒蕈中毒应用水飞蓟素等,1.基础知识-治疗,内科治疗,改善凝血状况：维生素K1,凝血酶原复合物,抑制炎症反应：甘草酸苷、异甘草酸镁,退黄：腺苷蛋氨酸,改善微循环：前列腺素E1注射液 免疫调控疗法：胸腺肽注射液,1.基础知识-治疗,内科治疗,并 发 症 治 疗,1.基础知识-治疗,内科治疗,门冬氨酸/鸟氨酸,A,B,C,D,精氨酸、 谷氨酸钠/谷氨酸钾,乳果糖,拉克替醇,支链氨基酸,肝性脑病的预防与治疗,1.基础知识-治疗,内科治疗,脱水剂：20%甘露醇0.5 1.0 g/kg快速加压静滴襻利尿剂:呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用低温疗法：人工肝支持：持续床旁血滤,
10、脑水肿的防治,1.基础知识-治疗,内科治疗,凝血因子的补充：可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子；血小板显著减少者可输注血小板；常规使用维生素K5 10 mgH2受体拮抗剂/质子泵抑制剂： 降低门脉压力：首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素( 或联合应用硝酸酯类药物）;三腔二囊管压迫止血; 或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血; 可行介入治疗，如TIPS。,出血的防治,1.基础知识-治疗,内科治疗,保持有效循环血容量：系统性血管活性药物：如特利加压素或去甲肾上腺素 加 白蛋白静脉输注持续床边滤过：,肝肾综合征的处理,1.基础知识-治疗,内科治疗,感染的防治,1.基础知识-治
11、疗,病原学检测：血液和其他体液; 不推荐常规预防性使用抗菌药物；出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药；注意防治真菌二重感染,内科治疗,人工肝支持治疗,1.基础知识-治疗,时机,肝衰竭患者的近 期预后和人工肝 治疗时机密切相关,肝衰竭早中期接 受人工肝治疗,近期 存活率明显高于晚期,肝移植术前接 受人工肝治疗, 可提高手术成功率,1.基础知识-治疗,人工肝支持治疗,改善脑功能,减轻肝性脑病的程度；降低颅内压,增加脑血流量,清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在状态的毒素,改善血流动力学,稳定内环境,调节水、电解质平衡,纠正酸碱紊乱,尤其对药物治疗难以奏效者
12、。,作 用,1.基础知识-治疗,人工肝支持治疗,改善肝脏合成功能（VI因子、胆碱脂酶等）,补充机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时间,作 用,目前临床应用或研究的人工肝,均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。,1.基础知识-治疗,人工肝支持治疗,主要用于肝衰竭肝昏迷、胆汁淤积引起的 胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。,1.血液灌流 常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂,1.基础知识-治疗,2.血浆置换 可降低肝衰竭患者血清 胆红素、内毒素、中分子物质、 肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性 介质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对肝衰竭乏力、腹胀等症状改善优于其他人
13、工肝方法。,1.基础知识-治疗,血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法,主要适用于肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者,对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全,但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。,血浆置换的缺点：,存在潜在的感染、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴留加 重等,对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定,1.基础知识-治疗,3.连续性血液净化技术 可提高肝衰竭患者的存活率。DBP还能改善组织氧 代谢,可能由于减轻间质水肿,微循环改善使组织细 胞吸收氧增加,CBP能保持水电解质平衡,使危重患 者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理 范围。,1.基础知识-治疗,4.分子吸附循环系统（ M
14、ARS）MARS是把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。,1.基础知识-治疗,研究显示，MARS对总胆红素、血氨、内毒素、中分 子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。MARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱、肾功能不全、肝衰竭肝性脑病的患者。,1.基础知识-治疗,5.生物型或组合生物型人工肝 目前的生物型人工肝一般专指人工培养的肝细胞为基础的体外肝脏支持系统。不仅具有肝脏的特 异性解毒功能，而且还 具备部分合成和代谢功 能，是人工肝发展的 方向。,1.基础知识-治疗,生物型及混合生物型人
15、工肝,在安全性、细胞来源、运输、保管,及质量控制，疗效评价及伦理学等方面还存,在不少困难和问题,目前主要用于急性,肝衰竭的辅助试验治疗。,1.基础知识-治疗,由于技术上的改进，目前除原位肝移植外，还提出异位肝移植和部分肝移植。,肝移植：是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段，早期应用于亚急性型肝衰竭和慢性肝衰 竭,能使存活率提高至5575%,1.基础知识-治疗,外科治疗,1.基础知识-治疗,肝移植治疗适应症,（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和( 或) 人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者; （2）各种类型的终末期肝硬化。,1.基础知识-治疗,肝移植治疗绝对禁忌
16、症,1.基础知识-治疗,肝移植治疗相对禁忌症,肾上腺皮质激素应用,促肝细胞生长素应用,微生态调节,营养支持,2.临床热点,干细胞移植治疗,2.临床热点-肾上腺皮质激素应用,对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎是其适应证,可考虑使用泼尼松40100mg/d 。其他原因所致肝衰竭前期或早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,也可酌情使用。,2.临床热点-促肝细胞生长素应用,减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情 使用促肝细胞生长素和前列腺素E1( PEG1)脂 质体等药物 ,但疗效尚需进一步确定。AFP,2.临床热点-微生态调节,肝衰竭患者存在肠道微生态失衡,肠道益生菌 减少,肠道有害菌增加,而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。应用肠道微生态调节剂乳果糖或拉克替醇,可减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。,
