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1、,临,床,路,径,知,识,培,训,前言,广西壮族白治区 卫生和计划生育委员会文件 桂卫医发201730号 自治区卫生计生委关于进一步加强公立医院 内部管理控制医疗费用不合理增长的通知 各市卫生计生委, 区直医疗机构:为全面贯彻落实自治区卫生计生委、发展改革委、財政厅、人力资源社会保障厅 关于印发广西壮族自治区控制公立医院医疗费用不合理增长实施意见的通知(桂卫发201618号), 进一步深化公立医院综合改革, 有效控制公立医院医疗费用不合理增长, 切实减轻群众医药费用负担,前言,一、强化医疗质量安全管理各级各类公立医院要把医院基础管理放在医院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本规范、基本训练落实。
2、完善医疗质量安全十八项核心制度、病历处方质量、诊疗规范等院内检查、评价、考评机制，要加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。2017年底前，临床路径管理患者三级医院达到出院人数40%（我院2017年1-9月份数据），二级医院60%；在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术，落实处方点评及药品动态监控制度，鼓励停止门诊患者静脉输注抗菌药物。,前言,二、 提高医疗服务效率认真落实国家和自治区改善医疗服务行动计划等文件要求，推动医院业务流程重组，改革医疗流程,临床、医技、后勤整体推进，不断提高首诊确诊率、检查及时报告率，降低1周再入院率等指标
3、。推行日间医疗服务，加强日间手术精细化管理，探索开展其他日间医疗服务，三级医院要开展日间手术，提高床位周转率，持续缩短平均住院日 。 2017年力争公立二、三级综合医院平均住院日分别控制在8天、9天以下，三级专科医院平均住院日持续下降。,前言,五、 减免贫困人口医疗费用贫困人口医保目录范围药品费用需占药品总费用95%以上；对医保目录外药品、检查项目、 医用材料费用，各经治医疗机构要充分体现公益性，给予一定比例减免，尽可能降低贫困人口治疗费用个人自付比例。 在对口支援医院协助下，县域能够诊疗的疾病,，要引导贫困人口在县域内就诊；加强临床路径管理，结合当地诊疗服务实际，按照已发布的相关疾病诊疗指南
4、规范， 对贫困人口细化诊疗方案和临床路径，并扩大临床路径管理病种的范围。,前言,六、 加大医疗控费监测力度定期分析研判医疗费用控制形势，自治区卫生计生委将根据医疗费用监测情况,建立“红黑榜”, 按季度对全区各市、 县公立医疗机构医疗费用监测排序并定期公示。对上黑榜的市、县卫生计生行政部门和医疗机构，将会同发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助，并将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入、 新增床位审批和大型医用设备配置等的重要依据。 对未达到控费目标要求的公立医院，暂停上述资格，经整改符合要求后再予启动评审及审批新增床位、大型医用设备配置等，同时追究相关责任人责任。,前言,第一部分,临床
5、路径的定义,临床路径的起源与定义,起源：“临床路径”产生于二十世纪八十年代的美国，其实质是“按预定的医疗护理计划诊治病人”，这种模式后来被称为临床路径。,临床路径的起源与定义,临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。,条条大路通罗马,陆 敦,陆 岩,廖之永,廖大大,自古华山一条路,廖大大,廖之永,陆 岩,陆 敦,传统诊疗和临床路径管理的差异,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗
6、服务全程的控制,临床路径方案,传统诊疗模式,临床路径管理,专家集体共识，规范诊疗标准， 减少缺陷失误，减少不当操作,临床路径 三大益处,提高质量,规范,2016年卫生部先后出台了1010个病种的临床路径文本，这些文本的制定按照循证医学的方法，卫生部组织相关领域的权威专家，对病种的临床路径文本进行制定和修改，并通过官方网站公布。对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。,降低医疗风险、保障医疗安全,专家集体共识，规范诊疗标准， 减少缺陷失误，减少不当操作,临床路径 三大益处,提高质量,提高效率,纠正流程缺陷，克
7、服协作障碍， 工作自动化，缩短住院时间,效率,它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。,保证医疗服务的系统性和完整性 提高医疗护理质量,专家集体共识，规范诊疗标准， 减少缺陷失误，减少不当操作,临床路径 三大益处,提高质量,提高效率,降低成本,纠正流程缺陷，克服协作障碍， 工作自动化，缩短住院时间,诊疗变异监测，费用得以控制， 整体水平提高,成 本,临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的
8、平均住院日。,降低平均住院日,沟通,强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促进医疗团队内成员之间的合作。通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。,促进沟通，增加合作与交流,病例纳入临床路径管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。,对主治及以上医师而言,可做为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。,对住院医师而言,可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。,对护理人员而言,可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减
9、轻医疗费用负担、降低并发症,对患者而言,临床路径的效果分析,医患共赢,降低平均 住院日,提高医院的知名度与病人流量,在经济效益上能够达到每个符合路径病人降低住院费用的效果,提高病人对服务的满意,第二部分,临床路径的制定与实施,一、建立管理体系,三、临床路径文本的整合,二、选择路径病种,四、临床路径的实施,1、制定临床路径开发与实施的方案和相关制度， 包括入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 2、将临床路径管理纳入医院质量管理方案，实行多部门监管机制。,（一）建立管理体系,个案 管理员,临床路径管理委员会,临床路径指导评价小组,临床路径实施小组,统筹、协调、规划,指导、评价,制定与实施的主要关
10、键环节,计划准备,评估与反馈,实施控制,1.可行性分析 2.组织管理 3.培训计划 4.病种选择 5.文本制定,变异分析与控制,1.评估内容2.反馈与改进,临床路径管理纳入医院质量管理方案,一、强化医疗质量安全管理各级各类公立医院要把医院基础管理放在医院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本规范、基本训练落实。完善医疗质量安全十八项核心制度、病历处方质量、诊疗规范等院内检查、评价、考评机制，要加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。2017年底前，临床路径管理患者三级医院达到出院人数40%，二级医院60%；在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适
11、宜技术,，落实处方点评及药品动态监控制度,，鼓励停止门诊患者静脉输注抗菌药物。,（二）选择路径病种,（二）选择路径病种,2016年卫生部先后出台了1010个病种的临床路径文本中，在妇、产科及儿科能开展的总共有58种,通过医院信息系统，在临床科室选择数个常见病、多发病的病种或手术，经临床科室讨论，确认为实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例数在该科室排在前列的。,（二）选择路径病种,儿科：病例数在该科室排在前五位,01,02,03,04,05,支气管肺炎,急性支气管炎,急性上呼吸道感染,新生儿肺炎,新生儿高胆红素血症,儿科：14种疾病,产科：病例数在该科室排在前五位,01,02,03,04,
12、05,头位 顺产,剖宫产,分娩时会阴裂伤？,分娩时侧切？,先兆早产,产科：19种疾病,妇科：病例数在该科室排在前五位,01,02,03,04,05,先兆流产,稽留流产,异位妊娠,盆腔炎性 疾病后遗症,人工流产,06,妊娠剧吐,妇科：25种疾病,医保已经和即将定额付费的疾病或手术,病种选择的适宜性：,医 保,医、护版 临床路径文本,（三）临床路径文本的整合,患者版 临床路径文本,日间手术,医疗机构临床路径管理指导原则第三章第十三条规定：,根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）,确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗质量特性,研究
13、制定医嘱项目和非医嘱项目，即医师版和护理版本的临床路径文本，讨论征询相关职能科室、医技科室建议,临床路径管理委员会专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本,临床路径流程图,（四）临床路径的实施,临床路径实施流程图,病历资料收集整理与循证研究,制定文本,临床路径管理,4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。,1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。,3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。,2.符合准入标准的，按照
14、路径确定的流程实施诊疗。向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。,1,4,2,3,5,临床路径文本的实施流程,临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。,第三部分,实施临床路径管理的要求,注：主要抗菌药物选择：写具体药名； 变异原因：A.病人/家属因素： A病情变化（含并发症） A入院即合并有其它疾病 A要求其它治疗（或会诊） A无法配合医护指导 A 5其它 .医生护士因素： 医嘱延迟 执行医嘱延迟 会诊延迟 主治医师决定手术耗材 主治医师决定药物 其它 .系统因素： 设备故障 排队检查（验）延迟 检查（验）报告延迟 手术室安排
15、问题 没有合适病床供转出使用 部门休假延迟 其它 .出院计划因素： 病人家属拒绝出院安排 家属无法依出院时间接病人出院 经济问题不愿接病人出院 其它 退出原因：1.出现严重并发症，改变原治疗方案； 2.患者要求出院、转院、改变治疗方式； 3.因诊断有误而进入临床路径的； 4.其他严重影响临床路径实施的情况。,附件2： 河池市妇幼保健院临床路径病例登记表（非手术科室）科室：儿科 病种名称：支气管肺炎 年 月,变异的分类,50,变异的分析（正、负变异）,图 临床路径管理变异因果分析,变异,51,是指任何病人的结果 或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况,变异的分类,变异的分析,对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。,1,3,4,2,临床路径变异处理流程,阶段一,确定变异,阶段二,记录变异,阶段三,分析、处理变异,阶段四,报告,阶段五,反馈、修正。,阶段六,汇总、统计,1,患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的。,
