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1、对比剂应用新攻略,解读 2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南之,Zhou Yujie MD FACC FSCAI首都医科大学附属北京安贞医院 Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University,内 容,未接受对比剂处理住院患者的血清肌酐水平变化情况 (n=32,000 患者),住院（饮食改变等等）原因可导致该CIN定义易于产生假象,Newhouse et al. AJR 2008,诊断影像学,患者比例,增加25 增加33 增加50 减少50 减少33 减少25,天数,替代定义有诸多不足之处,统一定义的缺乏导致各试验
2、内及试验间结果解释存在诸多问题 广泛应用的定义亦太敏感、且无特异性 需考虑假象问题一个对比剂肾病结果定义，例如，应将需透析治疗肾病作为临床试验的首选终点指标（但需要纳入更多的患者才能显示差异）,诊断影像学,肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因,Wysowski DK, Nourjah P. AJR. 2006; 186(3): 613 - 615.,不同人群，CIN 发生率不同,1. Nikolsky E et al. AM J Cardiol 2004 ; 94: 300 - 305 2. C. Mller C. et al. Arch Intern Med 2002; 162(3): 32
3、9 - 336,* CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内至少增加 0.5 mg/dl（44 mol/l ） * CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内增加超过 25% 或 0.5 mg/dl（44 mol/l,糖尿病患者冠脉造影后一过性 CIN 及透析发生率均高于非糖尿病患者,McCullough PA et al. Am J Med. 1997; 103: 368 - 375.,CIN 发生率（%）,0.4%,2.0%,12.8%,19.5%,CIN 患者 PCI 术后并发症发生率更高,Rihal CS et al. Circulation 2002; 105: 2259 - 2264.,
4、卒中,急性呼吸窘迫症,肺栓塞,消化道出血,P=0.05,P 0.001,P 0.001,P0.5 mg/dL,PCI 术后，CIN 患者死亡率更高,死亡率（%）,22%,14%,n=7586,Rihal CS et al. Circulation 2002; 105: 2259 - 2264.,PCI 术后，合并 CIN 或肾功能不全的患者 1 年累积死亡率更高,Rudnick, M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 263 - 272,PCI 术后时间（月）,累积死亡率（%）,肾功能不全 / CIN,CIN /无肾功能不全,肾功能不全/无CIN,无
5、肾功能不全/无CIN,P 0.001,PCI 术后,CIN 患者心肌梗死发生率更高,P0.5 mg/dL,对比剂肾病的定义,血清肌酐增高通常为一过性,注射碘对比剂的2448小时内Cr会增高,在给药后3天达峰值，而在710天内会回落到或接近基线水平 对比剂肾病即使用对比剂后 3 天内，血清肌苷上升超过 44.2 mol / L ( 0.5 mg / dl )或较基础值上升 25%，同时，除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害,发生 CIN 的高危因素,可估计的肾小球滤过率100ml）应用对比剂,此外，动脉内应用对比剂较静脉内应用CIN发生风险更高,2009 CIN中国专家共识,可估计的肾小球滤过率
6、100ml）应用对比剂,此外，动脉内应用对比剂较静脉内应用CIN发生风险更高,基础肾功能损害是 CIN 的独立预测因子,2009年对比剂肾病中国专家共识,估计的肾小球滤过率eGFR 60 ml/min，发生CIN风险显著升高。在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增。,肾小球滤过率 eGFR 75岁,贫血,糖尿病,分数,5,5,5,4,3,3,对比剂用量,每100ml 1,血肌酐浓度1.5mg/dl,4,血肌酐浓度1.5mg/dl 肾小球滤过率,4060, 2 2040, 420,6,J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9,CIN机制两大学说：渗透压vs粘
7、度,欧洲，Persson 粘滞度学说美国，McCullough 渗透压学说,过去常常认为,渗透压越低， CIN 发生率越低,粘滞度学说,发生CIN，肾髓质更容易受到损害肾髓质渗透压为400-600 mosm/kg H2O，高于血浆渗透压290 mosm/kg H2O,CIN 危险区域渗透压高于血浆渗透压，所以，渗透压并非越低越好,流变学定律提示： 粘度是影响对比剂肾病的主要因素,Poiseuille 定律,R：流动的阻力r： 血管的管径L：血管的长度 ：液体黏度,R =8L / r 4,对肾髓质血管流动性影响 最大的是对比剂的粘度，而不是渗透压,Seeliger et al.J.Am.Soc.
8、Nephrol. 2007,粘度导致 CIN 发生的可能作用机制,1.2009 CIN 中国专家共识 2.Richared Solomon. Kidney International 2005 (68): 2256 - 2263,血浆粘度,肾小管粘度,肾小管 水重吸收,肾小管梗阻,直小动脉灌注,直小动脉阻力,肾髓质缺氧,肾小管损伤,肾组织间隙压力,+,GFR,不同对比剂的渗透压、粘度不同,优维显 300 (体外渗透性 610 mosm/kg H2O) 的渗透压高于血液 (300 mosm/kg H2O), 然而 当药物注射入血时，这一适度高渗溶液即会吸收水进入血管床，使其渗透压降至血液渗透压水
9、平、粘度亦降至与血液粘度等同水平。,低渗对比剂的粘度,低渗对比剂则利用渗透压利尿效应产生的余渗透压使其体外粘度可在体内降至血液粘度水平,诊断影像学,威视派克 320 (体外渗透压 290 mosm/kg/ H2O) 的渗透压与血液等同 (300 mosm/kg H2O), 然而 当该药注射入血时，这一等渗溶液不会吸收水进入血管床，因而和非离子型单体一样，其体外粘度亦不会降至血流粘度水平。,等渗对比剂的粘度,体外粘度较高的等渗威视派克 320在毛细血管床和肾小管内的体内粘度仍维持较高状态。,诊断影像学,等渗对比剂的通过时间延长,Kidney baseline value,Jost et al.
10、Inv. Rad. 2009,BSP研究室的临床前实验（大鼠模型） 结果证实，碘克沙醇的通过时间延长 最有可能的原因是非离子型二聚体的等渗性（渗透压利尿作用不足）及其粘度,诊断影像学,基线 第1天 第3天 第17天,碘克沙醇 优维显,肾皮质CT值（HU）,优维显 300/Han-Wistar 碘克沙醇 320/Han-Wistar,时间（h）,体外粘度（37时mPa/s）,肾皮质CT值（HU）,碘克沙醇 270,碘克沙醇 320,优维显 300,优维显 370,CM 的粘度依赖于碘浓度和温度,American College of Radiology. Manual on Contrast M
11、edia, version 5.0; 2004. 碘克酸包装说明书。,慢性肾功能不全患者对比剂选择,低渗对比剂？或等渗对比剂？,2007 年 UA/NSTEMI 指南推荐：合并肾功能不全的病人进行血管造影使用等渗对比剂,2007年 CARE 研究提示：使用低渗和等渗对比剂CIN发生率无显著差异,多中心，随机，双盲对照研究共纳入 414 例肾功能不全病人（肌酐清除率 2059 ml/min ）,* 使用对比剂后25天评估,Richard J. Solomon et al. Circulation 2007; 115: 3189 - 3196.,2009 荟萃分析： 比较等渗与低渗对比剂的肾脏安全
12、性,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654.,低渗与等渗对比剂 CIN 发生风险无显著性差异,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 645,荟萃分析 16 项随机、对照临床研究，n = 2,763,* CIN 诊断标准：使用对比剂后血肌酐值比术前增加 44 mol / L 或增加 25% 以上,2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南及 中国CIN专家共识推荐：,Kushner et al. Circulation. 2009;120: 2271 - 2306.,2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南及 中国CIN专家共识推荐：,72小时内重复应用对比剂是 CIN 风险的 独立预测因子,如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以恢复。还建议在再次造影前检测肾功能。,2009 CIN中国专家共识,
