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1、“以患者为中心”的 2型糖尿病患者院内血糖管理,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血压住院患者合并高血糖4,院内高血糖的分类，及流行趋势,1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 2. 广东省糖尿
2、病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 4. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,院内高血糖的分类,成人住院患者院内高血糖的患病率较高,2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%,非ICU 为32%;,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,ICU 住院患者,非ICU 住院患者,医院住院患者中高血糖发生率高,对2014年7月22日至2
3、014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。,夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.,院内高血糖内科高发科室分布图,国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升,对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,1993-2012年期间住院患者中
4、2型糖尿病患者的比例,合并高血糖时患者住院时间显著延长， 死亡率显著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险,死亡率 (%),血糖（mmol/L）,N=2168，ICU住院患者 与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ： 强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率,van den Berg
5、he G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖,张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.,约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理
6、的重要障碍,*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等,实现院内血糖理想管理的障碍,母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.,如何“以患者为中心”？,常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制,住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果,对正确的胰岛素治疗方案的认识不足； 住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案,住院期间可能会转换科室，或多
7、科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结,权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势,2013中国2型糖尿病指南,Diabetes Care.2012 Oct;35(10):e70.,Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47S51,Endocr Pract.2015 Mar-Apr;19(2):327-36.,专门发布针对院内血糖管理的指南或共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共
8、识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO 非急诊住院患者高血糖管理指南,2011年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理,以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路,大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群,2012年AES发布的非重症住院患者高血糖管理指南，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路
9、径，即一体化血糖管理,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,AES：美国内分泌学会,多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 对住院患者糖尿病的诊断和识别 住院患者的血糖监测 住院患者的血糖控制目标 住院患者高血糖的处理（重点） 住院高血糖患者特殊情况的处理 对患者的支持和教
10、育贯穿始终,全院一体化血糖管理的方案的主要内容,“以患者为中心”的院内血糖管理方案,重新评估病情，对原有治疗方案进行调整 高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药 已经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,入院衔接,母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinic
11、al Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等 根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,对住院患者糖尿病的诊断和识别,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Met
12、ab, January 2012, 97(1):1638,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）,对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以适当更严格些 对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，11.1mmol/L即可,ENDO：住院患者的血糖控制目标,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Prac
13、tice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L,当血糖5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估 当血糖3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,1. 宽松控制,2. 一般控制,3. 严格控制,空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L
14、餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：6 -8 mmol/L,中国共识：住院患者血糖控制目标,中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,院内高血糖常见管理方案：胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法,入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者，可以继续采用OAD，对于大多
15、数的住院高血糖患者，不推荐采用OAD治疗 住院患者使用二甲双胍需谨慎：要特别注意禁忌症，如肾功能不全、血流动力学异常、注射造影剂等 胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法 可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案，通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加(校正)胰岛素 危重患者/短期禁食患者：持续静脉输注短效人胰岛素或速效胰岛素类似物是首选控制方案,杨文英. 中华糖尿病杂志.2012;4(8):503-5.,胰岛素治疗是ENDO非重症住院患者高血糖管理指南推荐的住院患者血糖达标首选方案,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,
16、建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案 提议对急诊入院2型糖尿病患者停用口服降糖药物并启用胰岛素治疗,ENDO非重症患者住院高血糖管理,ENDO：美国内分泌学会,ADA2014推荐：对于非危重症患者首选基础+餐时胰岛素治疗方案,American Diabetes Association.Diabetes Care, 37(Suppl 1):S14-S80,处理院内高血糖,胰岛素治疗,口服降糖药非胰岛素注射药物,非危重症患者,危重症患者,皮下注射胰岛素,胰岛素持续静脉输注,推荐基础+餐时胰岛素治疗方案,*疾病状态下，手术、感染、梗死或发热等应激使患者对基础胰岛素的需求增加，给予基础胰岛素 可抑制餐间与夜间的肝脏糖异生。对于进食患者，有计划地给予餐时胰岛素有助于预防碳水化合物 输入引起的血糖升高。因此，基础-餐时胰岛素治疗方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平稳控制。,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结,
