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1、1,临床麻醉学 Clinical Anesthesiology 宁夏医学院麻醉学教研室 刘 俊,2,第十六章 麻醉手术期间病人 的容量治疗与血液保护,第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择（晶体溶液和胶体溶液） （一）晶体溶液： 仅丢失水分则选择低渗机体溶液,也称维持型溶液； 同时丢失水分和电解质，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。,3,1乳酸钠林格液 除含Na+量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液。 20.9NaCl液 （生理盐水）可用于补充氯和钠离子,4,3葡萄糖液 高张葡萄糖液可补给能量，改善机体供能在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分
2、泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用受到限制,5,（二）胶体溶液： 是大分子量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内。 在血管内半衰期为36小时。 适用于：病人血容量严重不足；麻醉期间增加血容量液体治疗； 严重低蛋白血症或大量蛋白丢 失补充治疗。,6,（三）人工合成胶体： 有抗血小板凝集作用，输入量超过20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间。 会导致一定程度或严重过敏反应。（四）羟乙基淀粉： 无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低 扩容作用好 对凝血机制无明显影响,7,二、围术期体液的改变1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮会存在一定程度体液的缺少。2.麻醉手术前，部分
3、病人存在非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。,8,3.围术期生理病理需要量：每日正常基础生理需要量；麻醉术前禁食后液体缺少量；麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；麻醉手术期间体液在体内再分布。,9,表16-2 人体每日生理需要量,10,表16-5 不同手术创伤的体液再分布 和蒸发丧失液,11,三、围术期间的液体治疗 （一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。,12,例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术， 围术期生理病理需要量为（410210150）ml/h( 8小时禁食4小时麻醉手术）1320
4、ml。 额外体液需要量70kg4ml/kg280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量1320 ml280 ml 1600 ml。,13,（二）麻醉手术期间失血和 血管扩张补充量,手术失血： 红细胞丢失以及对症处理 凝血因子丢失以及对症处理 血容量减少以及对症处理,14,主要目的：1. 维持机体组织氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白7080g/L（或Hct2124）以上。,15,输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白6070g/L（或Hct1821），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，
5、应为血红蛋白100g/L（或Hct30）以上。,16,影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况： 氧需要量增加； 心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死； 机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后； 氧离曲线左移，如碱中毒、低温； 异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病； 急性贫血； 机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。,17,若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于20002500 ml时才采用全血。 麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。 输注红细胞的输血滤网是170m滤器。,
6、18,测算浓缩红细胞补充量： 浓缩红细胞补充量（Hct预计值55体重Hct实际观察值55体重）/0.60,19,大量输血（MBT）,概念：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50全身血容量和需要输血150ml/min。 原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等。 不良反应：可导致凝血功能的异常。,20,注意事项： 确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋白80g/L以上。 维持正常血容量， 监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正常的凝血功能。 麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静脉压、核心体温、
7、动脉血气分析、凝血状况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。,21,2.维持机体凝血功能。 主要凝血因子的补充方法是补充新鲜冰冻血浆(FFP)，浓缩血小板(PLT)和冷沉淀。FFP的主要治疗适应症：缺乏凝血因子病人的补充治疗；华法令抗凝病人逆转的替代治疗。,22,临床麻醉期间可以使用止血药物：（1）去氨加压素:（2）纤溶亢进抑制剂：（3）重组活化凝血因子：,23,3. 维持血容量以及对症处理 除失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉药物、麻醉方法也明显产生血管扩张，导致有效循环血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠胶体。,24,如果采用晶体溶液补充需要量很大，会导致补液引
8、起的其他副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。 围术期如输入大量晶体液，导致大量水溶液积蓄在组织间隙或细胞内液。72小时才可返回血管内，若术后阶段病人的肾功能或心功能不能代偿，将会出现高血容量甚至肺水肿。,25,四、围术期体液治疗的麻醉管理,（一）静脉通路： （二）影响MAP的三个主要因素：心肌收缩力；前负荷；后负荷。 （三）减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术,26,（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水： 1.放腹水期间：根据平均动脉压心输出量全身血管阻力中心静脉压。应慎重补充血容量，输液速度缓慢维持，密切观察监测中心静脉压的变化。主要处理使用血管活性药。 2.放腹水后期：腹压明显减轻后
9、，严密监测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步开始较明显下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。补充液体以胶体为主。,27,第二节 血液保护,一、血液保护的意义 概念（blood conservation） ：通过各种方法，保护和保存需要，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。,28,二、血液保护的方法,（一）减少术中失血的方法1.控制性降压2.动脉阻断法：止血带、直视下动脉阻断法、动脉内球囊阻断术。3.止凝血药物的应用：,29,（二）自体输血 1.术前自体血储备： 方法：手术病人在术前的一段时间内（通常24周），分次采集一定量的自体血，然后储存起来，在手术当天再把自体血回输给
10、自己，以满足手术用血的需要 优点：安全、节约血源、无传染病等。,30,2.血源稀释： 方法：手术前一边为病人采血并暂时把血液储存起来，另一边用晶体液或胶体液不断地给病人补充循环血容量，手术过程利用稀释的血液维持循环功能，最大限度地降低血液浓度而减少血液红细胞的丢失，从而减少术中失血，待手术结束前有计划地将采集的血液回输给病人。,31,3.血液回收： 方法：血液回收指使用血液回收装置将手术野的血液回收，经处理或再回输给病人方法。 适应症：心血管外科手术。矫形外科手术（脊柱侧弯手术、髋关节手术）、妇科手术（宫外孕破裂）、神经外科手术（脑动脉瘤）。 禁忌症：血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染；血液
11、受肿瘤细胞污染；有脓度症或菌血症；合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血；胸腔、腹腔开放性损伤超过4小时以上；凝血因子缺乏。,32,第三节 成分输血,成分输血：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液成分制品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品。,33,一、成分输血的优点 （一）制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好 （二） 使用安全，不良反应少 （三） 减少输血传播疾病的发生 （四） 便于保存，使用方便 （五） 综合利用，节约血液资源,34,二、成分输血的种类 （一）红细胞制剂1.浓缩红细胞：用于仅需增加红细胞而不需要增加血容量分病人。2.洗涤红细胞：用于因输血而发
12、生严重过敏反应的病人。3.少白红细胞：用于反复发热分非溶血性输血病人。4.冰冻红细胞：可长期保存，用于稀有血型、保存自身血液等特殊情况。,35,（二）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP） 用ACD或CPD保存液抗凝的全血，在6小时内将血浆分离并迅速在30以下冻结和保存的血浆 含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子 适应症：缺乏凝血因子病人；华法令抗凝病人逆转的替代治疗；大量输血并伴有出血倾向，肝功能衰竭伴有出血,36,（三） 血小板 正常人血小板数量为（100300109/L 血小板50109/L，出血倾向增加；血小板20109/L，有自发性出血的可能 病人血小板缺少或血小板功能异常时应该及时输注血小板，按每10kg体重术中1个血小板计算。,37,（四） 冷沉淀物 冷沉淀物是新鲜冰冻血浆在15条件下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子、纤维蛋白原和纤维连接素 适应症：治疗因子缺乏症或血友病甲、纤维蛋白原缺乏症,38,谢谢！,
