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1、儿童非霍奇金淋巴瘤 Childhood Non-Hodgkin Lymphoma,广西区肿瘤医院化疗三科 柯 晴,概述,年龄范围：0-18岁； 原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤； 在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为第三位，仅次于白血病和颅内肿瘤。 国际上儿童淋巴瘤的总体的5年无病生存率已达70%以上。 我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. National Cancer Institute SEERProgram,1999.
2、NIH Pub.No.99-4649.p35-50.,概述,儿童淋巴瘤在组织学、临床表现、治疗策略、化疗方案及预后均与成人淋巴瘤有所不同； 需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、细胞遗传学等情况； 采用现代治疗方法：儿童NHL治愈率达70%-80%（局限期90%，广泛期70%）,病理分型,儿童NHL主要的组织类型:伯基特淋巴瘤（40%）淋巴母细胞淋巴瘤（30%）弥漫大B细胞淋巴瘤（10-20%）间变大细胞淋巴瘤（10%）,疾病分期,1、详尽的体格检查：体表肿块或淋巴结、肝、脾； 2、骨髓细胞学检查； 3、PET-CT或胸、腹、盆腔影像学检查（必要时头颅CT或MRI了解有无颅内浸润）； 4、脑
3、脊液细胞学； 5、全身骨扫描； 6、必要时眼底检查。 通过以上检查确定肿瘤浸润范围，明确临床分期。,分期 （StJude NHL分期系统）,I期 单个肿块（结外）或单个解剖区（淋巴结） 受累，除外纵膈及腹部起源。 II期 横膈同一侧的病变，单个肿块（结外）伴有 区域淋巴结浸润。A：2个淋巴结区病变。B：2个结外病变，伴或不伴局部淋巴结浸润。胃肠道原发（通常为回盲部）伴或不伴系膜淋巴结浸润，基本完全切除。,III期 横膈二侧有病变A：2个单发性肿块（结外）。B：2个淋巴结区。所有原发于胸腔的病变。所有广泛的未完全切除的腹腔病变。所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。 IV期 有中枢浸润或骨髓浸润 注：骨、肺、
4、肌肉、皮肤等器官侵犯也定为期,分期,分期,中枢神经系统浸润定义（存在以下任何一项）： 脑脊液标本离心发现淋巴瘤细胞； 有明确中枢神经系统受累症状和(或)体征，如颅神经瘫痪，并不能用其他原因解释； 脊髓浸润； 孤立性脑内肿瘤占位性病变。 骨髓受累定义： 骨髓细胞学见肿瘤细胞（通常为5的幼淋细胞） 或骨髓活检发现局灶性肿瘤细胞浸润。,儿童NHL与成人NHL不同之处,各类型特点及治疗,根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案；治疗手段主要为化疗，手术和放疗的作用和重要性不同，应合理选用；,各类型特点及治疗,伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤 间变大细胞淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤,伯基特淋巴瘤
5、及弥漫大B细胞性淋巴瘤,均为成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），属于高侵袭性恶性肿瘤。 占儿童NHL60%。 按危险因素分层治疗，国际常用的疗效好的方案： （1）NHL-BFM-90/95 （2）LMB-89 （3）FAB/LMB/96 按目前标准化疗方案，局限期患者5年无事件生存率90%以上，广泛期约70-80%。,伯基特淋巴瘤概述,占儿童NHL40%。 分流行区及散发区，流行区与EB病毒有关，散发区与EB病毒无关。 流行区常累及下颌骨。 散发区常广泛浸润腹内及骨髓。 腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位（占90%）。,伯基特淋巴瘤组织学特点,高侵袭型成熟B细胞型。 免疫表型： B细
6、胞发育后期肿瘤；CD19+、CD20+、CD22+、 CD10+、SmIg+、TdT-、ki67(+)99% 细胞遗传学： 染色体异常t（8；14）易位； C-myc基因重组；,伯基特淋巴瘤临床表现,多见于5-10岁男孩； 常表现为右下腹包块或急性阑尾炎、小肠梗阻；肿瘤侵犯肠道、肠系膜、腹膜后、肾脏、卵巢和腹膜表面； 头颈区为第二常见侵犯部位，表现为扁桃体、颈部淋巴结肿大，可侵犯下颌骨或软组织； 常有中枢及骨髓侵犯，恶性程度高，进展快，死亡率高； 广泛期有高危肿瘤溶解综合征和高尿酸性肾病；,儿童弥漫大B细胞淋巴瘤临床特点,DLBCL占儿童NHL10-20%； 更常见于10岁以上儿童； 临床表现
7、与伯基特淋巴瘤相似，但较少侵犯骨髓及中枢； 国外报道大部分DLBCL起源于B细胞生发中心； 大约20%起源于纵隔，预后较其他部位差；,适应症： （1）未治成熟B细胞型NHL（ Burkitts型淋巴瘤、弥漫大B细胞型、纵隔/胸腺原发大B细胞型）； （2）各脏器功能正常； （3）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二肿瘤。Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and
8、 adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.,B淋巴细胞型NHL推荐治疗方案-BFM90/95,危险分组： R1组:手术已完全切除肿块的I、期； R2组:手术未完全切除I、期；LDH500 U/L的期； R3组:LDH在500-1000U/L的期；期和B细胞性白 血病并LDH1000 U/L且无中枢浸润； R4组:期和B细胞白血病并LDH1000 U/L，和(或)中枢 浸润。,B淋巴细胞型NHL推荐治疗方案-BFM90/95,
9、Treatment strategy.,方案及剂量-诱导方案V,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 5mg/m2/d d1-2 地塞米松 10mg/m2/d d3-4 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1 鞘注* d1 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量-方案A,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞
10、苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注* d1 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量-方案B,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注* d1 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量-方案AA,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-
11、5 异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注* d1，5 *鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量-方案BB,药物 剂量 用药时间 （第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1
12、h d4-5 鞘注* d1 *鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量-方案CC,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 20mg/m2/d d1-5 长春地辛 3mg/m2/d d1 依托泊苷 100mg/m2/q12h*5次 d3-5 阿糖胞苷 3g/m2/3h/q12h*4次 d1-2 鞘注* d5 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 长春地辛不适用于R1组,方案与剂量-鞘内化疗,鞘内化疗剂量（mg）,注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，接着每周2次，再每周1次，共8次,分四个危险度分组； 将大剂量Ara-C加入中危方案； 低危组MTX剂量改为1g/m2，滴注时间缩短为4h； 随机研究结果证实：局限期患者MTX 1g/m2滴注时间缩短为4小时，降低毒性且不影响生存率；广泛期患者HD-MTX 5g/m2滴注时间从24小时缩短为4小时，生存率明显低于输注时间为24小时患者。,
