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1、胆管细胞性肝癌的CT诊断,清溪医院放射科 邱永友,肝脏原发性恶性肿瘤以肝细胞性肝癌（HCC）为主，其他来源较少见或罕见。其他来源按组织来源分两大类，从上皮来源的有胆管细胞癌、胆管细胞囊腺癌等,间叶源性有血管肉瘤、脂肪肉瘤等。,胆管细胞性肝癌（ICC）占原发性肝癌的5.5%。肝内胆管细胞性肝癌（ICC）起源于肝内末梢胆管上皮，如肿瘤来源于左右肝管和肝总管称肝外胆管癌。今天我们仅讨论肝内胆管细胞性肝癌。,肝内胆管细胞性肝癌与肝细胞性肝癌在病理学和临床表现有较大的差别，肝细胞性肝癌往往有慢性乙肝病史或长期大量饮酒史，多数病人伴有肝硬化基础上发生，大多数AFP升高。胆管细胞性肝癌一般无肝炎、肝硬化病史
2、，多与肝内胆管结石、反复发作的胆管炎、血吸虫感染有关。实验室检查AFP 阴性，少数可有CEA升高。,胆管细胞性肝癌CT主要表现有： (1)平扫：单发性体积较大的肿块，边界不清，瘤内及瘤周可见扩张的胆管；周围型胆管细胞性肝癌可伴有局部肝轮廓内陷，这一点与其他肿瘤引起局部肝缘外凸相反。肿瘤体积较大时可伴有低密度坏死区。,增强扫描： (2)动脉期：早期边缘不规则环状增强，呈轻到中度强化。增强强度略低于同层肝组织，也较其他肝细胞性肝癌强化轻。 (3)门脉期：病灶进一步呈网格状增强，常略低于同层肝实质增强。 (4)延迟期：病灶不均匀向心性增强，略高于正常肝实质。,CT征象分析：大多数胆管细胞性肝癌为少血
3、供肿瘤，肿瘤内含有丰富的纤维间隔，血管稀少，造影剂从毛细血管动脉端渗出到组织内的速度慢、而从组织吸收入毛细血管静脉端的速度也慢，所以肿瘤动脉期强化不明显或呈边缘环形强化，静脉期和延时期病灶逐渐强化。,三期增强表现为“慢进慢出”的特点。 伴有局部肝轮廓内陷可能为肿瘤浸润肝内纤维间质致其收缩或肿瘤位于肝脏边缘牵拉包膜所致。同时肿块内伴有包埋扩张的胆管。肿瘤很少侵犯肝静脉和门静脉，较少发生肝内转移，但常常伴有肝门区、腹腔淋巴结转移。,患者：欧阳春燕，女，45岁，影像号：31078663（东莞市人民医院病例） 检查时间：2011-3-11 病史：腹胀不适半个月。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，右下肋可扪
4、及一包块，大小约1010CM外院检查提示：肝内巨大占位，提示囊腺癌可能。,相关检查,甲胎蛋白（AFP）：3.4。 正常值：08.1ng/ml 癌胚抗原（CEA）：0.95 。正常值：05ng/ml 胃肠癌相关抗原（CA-199）26.98 。正常值：037U/mi,平扫,肿瘤内见纤维间隔及大片坏死,动脉期：轻度环形强化 低于同层肝实质,门脉期：强化范围 扩大仍低于肝实质,腹腔内未见明 显淋巴结肿大,肿瘤内间隔有强化,延时期：仍有轻度 强化高于肝实质,肝脏S4体积增大，形态失常，局部向周围突出，见体积巨大囊实性肿块，实质部分呈稍低密度，呈结节状，内见囊性低密度区，呈多房性，其间见厚薄不等之分隔，
5、CT值为9-28HU。肿块边界不清楚，形态欠规则，较大层面范围约101mm79mm，肿块向下入肝裂内生长，占位效应明显，临近肝组织明显受压，胆囊受压向下移位。余肝实质密度均匀，内未见明显异常密度病变。门静脉分支，肝左、右、中静脉分支呈稍低密度，肿块周围血管受压推移，显示不清。肝内胆管可见扩张，肝门受压、变窄，结构不清。,动态增强扫描：动脉期上述S4段肿块实质部分呈轻度强化，内见密度不均匀强化结节，CT值为59-64HU，门静脉及延迟强化仍较明显。囊性部分未见强化，其间间隔见强化。其他部位肝组织正常强化。肿块周围血管受压，明显强化；肝左静脉及门静脉左支显示欠清，余肝内门静脉分支、肝静脉明显强化。
6、显示清楚，分部正常。门静脉主干均匀强化，其内未见充盈缺损。腹腔淋巴结未见肿大。,CT诊断：1.肝S4外生性巨大占位，考虑恶性肿瘤性病变，以肝管细胞囊腺癌可能，建议结合临床；肝门区受压，肝左静脉及门静脉左支显示不清，肝内胆管稍扩张。2.胆囊结石。3.右肾小囊肿。4.脾大。,病理：1、（左半肝）肝内胆管内乳头状腺癌（直径约8.5cm），未见脉管浸润，肝切缘、肝管残端机胆囊均未见癌，肿物周围肝组织呈轻度慢性肝炎（G1,S1）伴淤胆。2、送检（胆管癌栓）为癌栓组织。3、（腹壁结节）炎性囊肿，伴化脓性炎。 免疫组化：CK7(+)、CK18(+)、CK8(+)、CK19(+),患者：李群兴，男，75岁，影
7、像号：31001168 检查时间： 2010.2.26 临床病史：腹胀、无力2周，体查：右上腹轻压痛，无反跳痛，其他无异常。无乙肝病史。 （东莞市人民医院病例）,平扫,平扫,增强扫描：动脉期 肿块轻度环形强化,门脉期：强化范围进一步扩大,右侧肾上腺囊性病变考虑 为囊肿， 转移淋巴结待排,强化程度低于同层肝实质,门静脉无癌栓，腹腔多个淋巴结肿大,延时期：肿块仍见 强化，略高于肝实质,CT诊断： 肝左叶胆管细胞型肝癌，侵犯肝门区胆管、门静脉左支及肝门区、腹膜后淋巴结多发转移。肝内胆管扩张、积气。 右侧肾上腺及右肾门旁囊性病变，考虑为囊肿，转移淋巴结待排。,病理诊断：肝左叶胆管细胞型肝癌,本院病例：
8、 钟洪亮，男、63岁，CT号1104370 上腹部疼痛半天， 体检：上腹部有轻压痛。,平扫,增强：动脉期肿块内见扩张的胆管,门脉期：强化范围扩大,延时期：强化 高于肝实质,CT报告原平扫示“肝左叶占位性病变，性质待定；肝右叶及左肾低密度灶，性质待定”行CT增强扫描：见肝左叶巨块型病灶强化特点呈“慢进慢退”表现，比见扩张胆管被病灶包埋，灶周亦见扩张胆管影。肝右叶及左肾低密度灶三期扫描均无强化。余未见异常。诊断：肝左叶占位性病变，可符胆管细胞型肝癌表现。,鉴别诊断： 肝细胞性肝癌：患者多有肝炎肝硬化病史，多无胆结石病史，AFP（+），部分病灶突出于肝轮廓外，多无胆管扩张和肝缘萎陷，强化方式呈“快进
9、快退”。 病例：阳能祥，男、46岁。 CT号 103876,平扫,动脉期强化明显高于肝实质,门脉期强化明显减退,肝血管瘤：平扫病灶边缘清楚，不合并远端胆管扩张、肝缘萎陷，增强扫描呈典型的“快进慢出”征象。强化程度较胆管细胞性肝癌明显。 病例：李寿南，男、60岁。CT号1102252,平扫：肿块 边缘较清楚,动脉期：边缘 明显强化,门脉期：强化 范围扩大,延时期： 仍有强化,单发性肝转移瘤：有临床病史，增强扫描呈环形强化，中心多有坏死呈特征性“牛眼征”。 局灶性结节增生： 平扫呈略低或等密度，中央见放射状低密度疤痕区，增强动脉期呈明显强化，中央坏死区不强化，门脉期强化下降呈低密度。,谢谢！祝大家生活愉快！,
