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1、颅内和椎管内肿瘤,目的要求,1 颅内新生物的一般分类，生长方式及起病方式。 2 熟悉颅内肿瘤引起的局灶性症状和类型，颅内常见肿瘤的特征，诊断和鉴别诊断，处理原则，预后。 3 椎管内肿瘤的一般分类及好发的组织类型。 4 椎管内肿瘤的病程分期及临床表现。 5 椎管内肿瘤的诊断，鉴别诊断和治疗原则。,2001年2月颁布,颅内肿瘤,* 原发性颅内肿瘤占全身肿瘤的2%，儿童为7% * 男性多于女性 * 各年龄组均可发生（2岁以下和60岁以上少见）,生长形式：,1 扩张性生长 2 浸润性生长 3 多灶性生长,压迫脑组织 脑的破坏 多灶性症状,引起症状类型：,1 颅内压增高症状 2 局灶性症状,概述（1）,
2、神经胶质瘤的年龄别发生数,(日本脑肿瘤全国统计调查报告，1993),星形细胞瘤,髓母细胞瘤,恶性星形细胞瘤,胶质母细胞瘤,脑肿瘤的局灶症状,* 一侧多无症状 * 两侧受损：淡漠、痴呆、尿失禁 * 后部受损：对侧偏瘫、腱反射亢进、肌紧张亢进、病理反射、运动性失语,* 对侧感觉障碍 * 失行、失认 * 身体失认,* 优势半球：感觉性失语 * 非优势半球：无症状 * Meyers loop：对侧上四分偏盲,* Area 17：对侧同名半盲 * Area 18、19：无视同名半盲,* 小脑：行走不稳、坐立不能、共济失调、轮替动作障碍,Histological Classification of Tum
3、orsof the Central Nervous System (WHO, 1993),Tumours of Neuroepithelial Tissue Tumours of Cranial and Spinal Nerves Tumours of the Meninges Lymphomas and Haemopoietic Neoplasms Germ Cell Tumours Cysts and Tumour-like Lesions Tumours of the Sellar Region Local Extensions from Regional Tumours Metasta
4、tic Tumours Unclassified Tumours,脑内神经细胞瘤(颞叶-基底核) 室管膜瘤(脑室) 脉络丛乳头状瘤 海绵状母细胞瘤 血管母细胞瘤星形胶质细胞瘤(单一形) 少突胶质细胞瘤(单一形) 室管膜瘤(大脑，脑室旁) 神经细胞瘤(一般)神经细胞瘤(多形性) 室管膜瘤(多形性) 脉络丛乳头状瘤(多形性) 星形胶质细胞瘤(多形性) 少突胶质细胞瘤(多形性)胶质母细胞瘤 髓母细胞瘤,脑外神经鞘瘤 脑膜瘤 垂体腺瘤 颅咽管瘤脑膜瘤(多分裂性) 神经鞘瘤(多分裂性)肉瘤(蛛网膜， 硬膜，硬膜外),预后治愈或 可生存 5年以上术后生存期 3-5年术后生存期 1-3年术后生存期 6-12
5、个月,恶性度I度 良性II度 亚良性III度 亚恶性IV度 恶性,肿瘤,脑肿瘤的恶性度分类,颅内肿瘤,诊断：,概述（2）,定位诊断，定性诊断,病史与体征 辅助检查,颅脑X线摄片 颅超声波探测 脑电波描记 造影CT，MRI检查 脑血管造影 其他检查,治疗：,手术切除（首选） 放射治疗 化学治疗,颅内肿瘤的放射治疗,1 适应症,* 颅内肿瘤位于重要功能区或部位深在不宜手术者 * 全身状态不允许手术切除者 * 对放射治疗较敏感的颅内肿瘤 * 手术切除疗法的辅助治疗者,* 问题：1）感受性差异高生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤低神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、Schwannoma2）放射线障碍,脑肿瘤的放射线治疗,
6、2 方式,* 将放射性核素置入肿瘤组织内 * 通过Ommaya囊经皮下穿刺将放射性同位素直接注入瘤腔 * 将吸有放射性同位素的明胶海绵术中插入肿瘤实质内,内照射法,外照射法,普通放射治疗对头皮、颅骨、脑组织有损伤 伽玛刀放射治疗适用于脑深部小型肿瘤 等中心直线加速器治疗精度逊于伽玛刀,颅内肿瘤的化学治疗,1 选药原则,* 能通过学脑屏障、对中枢神经无毒性、能维持高浓度药物 * 脂溶性高、分子量小、非离子化的药物 * 对脑转移病人，参考原发肿瘤的病理类型选择药物,2 常用药物,卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)、司莫司汀(me-CCNU)、 丙卡巴肼(procarbazine)、博来霉素
7、(bleomycin)、阿霉素 (adriamycin)、长春碱(vincristin)、替尼泊苷(VM26),3 副作用,颅内压升高 坏死出血 抑制骨髓造血功能,脑肿瘤的化学疗法,* 方法：1）全身疗法：BCNU 单独疗法BCNU + VCR 疗法BCNU + VCR + PCZ 疗法IAR 疗法（合并放射线疗法）2）局部疗法：术中埋置化疗药物缓释剂术中肿瘤腔内置管，术后皮下注入,脑肿瘤与基因,脑肿瘤所见的肿瘤基因和肿瘤抑制基因,肿瘤 基因肿瘤 抑制 基因,基因EGFRCDK4 MDM2 RB1TP53CDKN2NF2 VHL PTEN/MMAC1,异常种类增幅 一部分脱落 增幅 增幅 点突
8、变 一部分脱落 点突变 一部分脱落 完全缺失 点突变 点突变 点突变 完全脱落 点突变,遗传产物EGFRCdk4 Mdm2 pRbp53p16 p14ARF merlin VHL PTEN,遗传产物的预想机能促进增殖和抑制细胞自杀控制G1/S期的细胞周期 促进p53分解 控制G1/S期的细胞周期诱导细胞自杀 控制细胞周期 控制G1/S细胞周期抑制增殖 抑制VEGF抑制血管新生 抑制增殖,17p loss P53 inactivation,CDK4 amp.,13q loss pRb inactivation,10p/q loss PTEN/MMAC1 inactivation,CDKN2A l
9、oss p16, p14ARF inactivation,EGFR amp.,GBM type 1 (secondary GBM),GBM type 2 (primary or de novo GBM),Gr. II,Gr. III,Gr. IV,基因异常引起的 胶质瘤恶化过程,颅内肿瘤的基因治疗,单纯疱疹病毒胸苷激酶基因（HSV-tk）,抗病毒药物 （丙氧鸟苷，GCV）,细胞毒药物,逆转录病毒,脑胶质瘤细胞,特异地杀伤分裂期瘤细胞 诱导周围瘤细胞凋亡 不涉及正常细胞,神经系统肿瘤的基因异常(1),肿瘤少枝胶质瘤脑膜瘤神经鞘瘤,基因NF2,基因位置19q 1p 14q 1p 10q 22q,频
10、率60-80% 40-60%70-80%50-70%,神经系统肿瘤的基因异常(2),肿瘤髓母细胞瘤室管膜瘤 血管母细胞瘤 垂体腺瘤,基因patched p53 NF2 VHL MEN1,基因位置9q 17p 22q 3p 11q,频率10-20% 5-10% 5-10%？ 20-50% 0-5%,神经胶质瘤,* 来源于神经上皮 * 颅内最常见的恶性肿瘤 * 占全部颅内肿瘤的40-45% * 按细胞分化程度分四级,Tumours of Neuroepithelial Tissue (WHO, 1993) Astrocytic tumours Oligodendroglial tumours Ep
11、endymal tumours Mixed gliomas Choroid plexus tumours Neruoepithelial tumours of uncertain origin Neuronal and mixed neuronal-glial tumours Pineal parenchymal tumours Embryonal tumours,信号强度不均一； 不规则显著增强效果， 周围广泛T2高信号区。,肿瘤浸润和影像诊断,* 低恶性度胶质瘤* 高恶性度胶质瘤,CT所见,平片示境界鲜明的低吸收区； 一般无造影增强效果。,MRI所见,T1：淡淡的低信号 T2：均一的境界清
12、楚的高信号 Gd-DTPA增强：无增强效果，少或无水肿及肿瘤效果。,CT所见,MRI所见,组织不均一性，低或等的混合吸收区； 不规则增强效果，周围广泛低吸收区。,T1WI,T2WI,Gd-DTPA,Low Grade Glioma,Astrocytoma,Ependymoma,Oligodendroglioma,Low Grade Glioma,T1WI,T2WI,Gd-DTPA,High Grade Glioma,Glioblastoma,Anaplastic Ependymoma,Anaplastic Oligodendroglioma,High Grade Glioma,髓母细胞瘤 Me
13、dulloblastoma,Grade IV 好发年龄：210岁 好发部位：小脑蚓部，侵犯第四脑室、小脑半球、延髓 临床表现：治疗：,脑积水 恶心、呕吐、行走困难 蛛网膜下腔内转移,手术切除，建立导水管畅通性 放疗（全脑+全脊髓）,ZHAO S. F13,ZHAO S. F13,ZHAO S. F13,髓母细胞瘤 Medulloblastoma,多形性胶质母细胞瘤 Glioblastoma Multiforme,* Grade IV * 约占胶质瘤的12% * 多发于成人大脑半球 * 瘤中心多处坏死、出血 * 临床表现：神经功能障碍 * 病程发展快，治疗仍是难点 * 平均生存10月左右,病例1
14、：76岁 男性 主诉：头痛伴恶心2月，步行不灵活1月 体征：淤血乳头，左侧偏瘫，左侧同名半盲,Glioblastoma Multiforme,Grade IV,Grade IV,Glioblastoma Multiforme,Grade IV,Glioblastoma Multiforme,多形性胶质母细胞瘤 Glioblastoma Multiforme,星形细胞瘤 Astrocytoma,* 胶质瘤中最常见的一种，占40% * 恶性度低 Gr. I-II * 好发年龄：25-49岁 * 男性多见 * 临床表现：,病程缓慢，可达数年。 初发症状多为癫痫； 缓慢进展的偏瘫。,Astrocyto
15、ma Gr.II,MA ZhH M21,Astrocytoma Gr.II,MA ZhH M21,Astrocytoma Gr.I,YANG JJ M21,室管膜瘤 Ependymoma,* 占胶质瘤12% * 脑室壁室管膜细胞发生 * 灌注状生长，多进入脑实质 * 分界清楚，有假囊形成 * 有种植转移倾向 * 治疗：手术 + 放疗 + 化疗,少枝胶质瘤 Oligodendroglioma,* 占胶质瘤7% * 多生长于两大脑半球白质内 * 增长缓慢 * 形状不整，分界清 * 瘤内钙化 + * 治疗：手术 + 放疗 + 化疗,脑脓肿 Intracerebral Abscess,* 常见致病菌：
16、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌 * 病因：(1) 直接来自邻近感染病灶(2) 血行感染(3) 开放性颅脑损伤后感染菌直接进入(4) 病因不明(隐源性) * 病理分期：(1) 急性脑炎期(2) 化脓期(3) 包膜形成期,脑脓肿 Intracerebral Abscess,* 临床表现：(1) 全身感染症状(2) 颅内压增高症状(3) 局灶性症状(4) 危象 * 诊断：(1) 腰穿及脑脊液化验(2) 头颅X线片 (钙化、液平面等)(3) 脑超声波(4) 脑血管造影(5) CT(6) MRI * 治疗：药物-抗生素、降颅内压药物应用手术-穿刺术(首选)、引流、切除术,T1,T1E,颅内肿瘤的鉴别诊断,1 脑脓肿2 脑结核瘤3 脑寄生虫病4 慢性硬膜下血肿 5 脑血管病 6 良性颅内压增高,体内各种原发灶 起病时发热，有脑膜刺激征 WBC增多 CT示典型环状增强,体内结核病灶 CT示高密度圆形病变，中心为低密度,
