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1、第一节 鼻 窒,概述,鼻窒-是指以经常性鼻塞为主要特征的慢性鼻病。,本病相当于西医学的慢性鼻炎，临床上将慢性鼻炎分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种。 本病无季节性和地区性，男、女、老幼均可发病。,病因病机,一、肺经蕴热，邪壅鼻窍 伤风鼻塞治疗不彻底或反复发作，或病后余热不清，肺经蕴热，若再受风热或风寒之邪侵袭，则肺失宣发，邪热郁阻肺经，上蒸鼻窍而致鼻窒。,二、肺脾气虚，邪滞鼻窍 若肺气不足，卫阳不固，则易受邪毒侵袭，失去清肃功能，以致邪滞鼻窍。或饥饱劳倦，损伤脾胃，脾气虚弱，运化不健，失去升清降浊之职，湿浊滞留鼻窍，壅阻脉络，气血运行不畅而致鼻窍窒塞。,三、邪毒久留，气滞血瘀 伤风鼻塞失治
2、，或体虚之人，正不胜邪，外邪屡犯鼻窍，邪毒久留不去，阻于脉络，遏滞气血，以致气滞血瘀，鼻窒加重。,诊断要点,主要症状：鼻塞日久，可呈间歇性或交替性 鼻塞。病情较重，鼻塞可呈持续性，鼻涕不易 擤出，久则嗅觉失灵，或可有头晕、头重、咽 部不适等。,检查：早期鼻内黏膜色红肿胀，表面光滑，触 之柔软，久则鼻甲肥大，呈桑葚状或结节状， 硬实不清，凹凸不平，但鼻腔内无新生物堵塞。,持续性,慢性单纯性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎,鼻塞,间歇性，两侧交替性,鼻涕,略多，粘液性,较多，粘液性或 粘脓性，不易擤,嗅觉减退,不明显,可有,闭塞性鼻音,无,头痛头昏,可有,常有,咽干咽痛,可有,可有,常有,耳鸣，耳 闭塞感,前
3、鼻孔镜所见,下鼻甲粘膜肿胀，表面光滑，暗红色,下鼻甲粘膜肥厚，暗红色，表面光滑或不平，或呈结节状、桑椹状或分叶状，鼻甲骨可肥大,下鼻甲探 针触诊,柔软，有弹性，轻压时有凹陷，探针移去后立即恢复,有硬实感，轻压时无凹陷，或虽有凹陷，但不立即恢复,对1%2%麻黄素的反应,粘膜收缩明显，下鼻甲缩小,粘膜不收缩或轻微收缩，下鼻甲大小无明显改变,治疗,非手术治疗,一般宜手术治疗,慢性单纯性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎,无,可有,诊断要点,鼻窦炎：中医称“鼻渊”，多为患侧持续性鼻塞，如双侧同时患病则为双侧持续性鼻塞，多因鼻粘膜黏性水肿和分泌物积蓄所致，鼻塞还可致嗅觉减退或消失。同时鼻腔大量脓性或黏性脓涕难以擤尽，
4、可伴少许血涕，分泌物可流至咽部。部分患者可伴有明显的头痛，头痛部位常局限于前额、鼻根部或颌面部、头顶或枕部等，并有一定的规律性，如额窦炎一般晨起轻中午重。鼻窦X线或CT检查常显示鼻窦腔模糊、密度增高及浑浊。,鼻息肉：进行性鼻塞可发生于单侧或双侧鼻息肉，检查可见鼻腔单个或多个灰白色或淡红色半透明样肿物，常有嗅觉减退或消失；伴有鼻窦炎者常有头胀痛、流脓涕等症状；伴有变应性鼻炎者常阵发性鼻痒、喷嚏、鼻流清涕等。,辨证论治,辨证要点： 1.实证：鼻塞时轻时重，或呈交替性，或持续不减，鼻涕黏黄或黏白，鼻甲肿大或肥大质硬，伴实证表现。 2.虚证：鼻塞或重或轻，或呈交替性，或持续不减，稍遇风则鼻塞加重，伴虚
5、证表现，脉缓弱。,治疗原则：实证宜祛邪为主，根据病因分别采用清热通窍、化瘀通窍等法；虚证宜扶正为主，采用补益肺脾、散邪通窍等法。,1.肺经蕴热，邪壅鼻窍,主证：鼻塞多为交替性或间歇性，鼻窍干燥灼热感，少涕。检查见双下鼻甲肿胀充血，表面光滑、柔软有弹性。可见发热，口干，咳嗽，痰黄，舌质红，苔白薄，脉略数。,治法：清热散邪，宣肺通窍,方药：黄芩汤加减,2.肺脾气虚，邪滞鼻窍,主证：鼻塞呈交替性，或时重时轻，流稀涕色白，遇寒时症状加重。检查见鼻内黏膜肿胀色淡，对麻黄素类滴鼻液较敏感。全身可见乏力少气，恶风自汗，纳差便溏，头部微胀不适等，舌淡苔白，脉浮无力或缓弱。,治法：补益肺脾，散邪通窍,方药：肺气
6、虚为主温肺止流丹加减脾气虚为主补中益气汤加减,3.邪毒久留，血瘀鼻窍,主证：鼻塞较重或持续不缓解，涕多或黄稠、或粘白，嗅觉迟钝，言语不畅，咳嗽多痰，耳鸣不聪，舌质红或有瘀点，脉弦细。检查见鼻黏膜色暗，鼻甲肿大质硬，表面凹凸不平，呈桑椹样。,治法：行气活血，化瘀通窍,方药：通窍活血汤加减,其他疗法,1.滴鼻：用芳香活血通窍的药物制剂滴鼻，如滴鼻灵、鼻炎滴剂、呋麻滴鼻液等。,2.塞鼻：鹅不食草干粉研为细末，瓶装密封，用时以薄绢包裹药末少许塞鼻，每天换药一次。,3.热熨法：以荜茇、大白南星研末，炒热包裹， 温熨囟前，每天12次。,4.超声雾化喷鼻：可用中药制剂如鼻窦灌注液、 柴胡注射液、丹参注射液等
7、，或中药煎水作超声 雾化吸入。,5.下鼻甲注射：可选用毛冬青注射液、丹参注射液、当归注射液等作下鼻甲注射，每57天1次，35次为一疗程。,6.粘膜肥厚，对血管收缩剂无明显反应者，宜作下鼻甲部分切除术。,7.超短波理疗、激光、冷冻、射频、微波等治疗。,针灸疗法,体针： 主穴：迎香、合谷、上星 配穴：风池、太阳、印堂、百会、足三里,艾灸： 主穴：人中、迎香、风府、百会 肺气虚者配肺俞、太渊 脾虚者配脾俞、胃俞、足三里,耳针： 鼻、内鼻、肺、脾、内分泌、皮质下等穴位,转诊原则,1.常规治疗无效或加重者。 2.涕中带血反复发作者。 3.鼻塞伴有头痛者。 4.诊断不明，需进一步到上级医院行鼻内镜、CT等
8、检查者。,第二节 鼻 衄,概述,鼻衄，即鼻出血，属急诊，是多种疾病的常见症状之一。,鼻衄，既是鼻腔疾病的常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。导致鼻出血的原因很多，故临床表现亦有较多变化，多为单侧出血，亦可双侧；可表现为间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅涕中带血，重者可大量出血而休克，反复出血则可导致贫血。鼻衄可发生于各种年龄，儿童患者及青年患者，出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区；老年患者出血多位于鼻腔后段或中段。,诊断要点,主要症状：鼻出血 在询问病史时，应迅速问清是哪一侧鼻腔出血，或哪一侧鼻腔首先出血。出血量多少，病情缓急等，同时根据具体情况进行
9、检查。,检查： 若鼻腔前段出血，可用1%麻黄素溶液棉片收缩鼻腔粘膜后，从首先出血的一侧鼻腔寻找出血点，此时，须仔细检查鼻腔，特别是鼻中隔前下方的血管丛区，注意鼻粘膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂、溃疡、血痂等。, 若鼻腔后段出血，常迅速流入咽部，从口吐出，鼻前孔镜检查多不能发现出血部位，须行鼻后孔镜检查，以寻找出血点。注意下鼻甲后端有鼻腭血管丛，是鼻出血常见而不易确定的部位；鼻腔嗅裂部位，鼻中隔的前上部，来自筛前动脉；鼻咽顶部或侧壁出血应考虑鼻咽部肿瘤。, 全身检查：在作止血处理后还要作必要的全身检查。应结合病史和病情进行必要的全身检查，其中较重要的检查有：血压、血常规检查，出凝血时间、血小板计
10、数、血脂、血糖、肝功、肾功等，对疑有血液病者应做凝血酶原时间、束臂试验、血块收缩试验、凝血因子等出凝血机制的详细检查。,鉴别诊断,咯血：胸闷不适，其血经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带有血丝，或血色鲜红间夹泡沫，痰中带血可持续数日，一般无便血，除非血量大、咽下。常见于肺结核、肺脓肿、支扩、肺癌、二尖瓣狭窄等。,吐血：其血由胃而来，从口而出，多伴有上腹部疼痛，呕血多为鲜红色或暗红色，咖啡样或棕褐色，常夹有食物残渣。呕血量大者可有黑便。常见于消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张、糜烂性出血性胃炎、胃黏膜脱垂、食管癌、胃癌等。,治疗 “急则治其标”, 冷敷法： 以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或
11、颈部。 如太平圣惠方第37卷中介绍：“盛新汲水淋颈 后宛宛中，淋不止。一两罐即差”。此法即临床广泛运用之局部冷敷法。此法的作用是使血液流动变慢，减缓其涌溢之势。颈部有阳明经、督脉及太阳经等经络所过，因此，在颈部进行冷敷，有抑阳降火、凉血止血的作用。, 压迫法 1.紧捏一侧或两侧鼻翼可达到止血目的。对鼻中 隔利特尔区动脉丛区，可直接压迫止血。 2.用手指柔按患者入前发际正中线12寸处。发际正中线为督脉经所过，督脉为阳脉之海，按压督脉经穴，有泄热降火而止衄的作用。, 导引法 令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂，敷于足底涌泉穴上。一般右鼻出血，贴左足心，左鼻出血，贴右足心，两鼻孔俱出，两足心俱贴之。
12、此法取大蒜辛温行水止衄之功，利用其辛温之性，以引火下行，使火归源则鼻衄可止。, 滴鼻法： 用收敛止血的药物滴鼻。如用： 1.香墨浓研，滴入鼻中。香墨有收敛止血，清热解毒的作用。 2.1%麻黄素液、1%呋麻滴鼻液等滴鼻。, 吹鼻法： 是用收敛止血的药物粉剂吹入鼻中，或将药粉 放于棉片上，贴于出血处或填塞鼻腔而达到止血的目的。如用血余炭、马勃、百草霜、田七末、云南白药等。, 烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。烧灼前先用浸有0.1%肾上腺素和1%2%地卡因溶液的棉片收缩和麻醉附近粘膜，然后用30%50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，或用铬酸珠（用加热的探针插入装铬酸的小瓶内，迅速取
13、出冷置，铬酸即在探针头端凝成小珠）烧灼出血点，烧灼范围越小越好，应避免烧灼过深，烧灼部涂以软膏。此外，还可用电灼法和YAG激光烧灼。烧灼法的机理是：破坏出血点组织，使血管封闭或凝血而达止血。, 鼻腔填塞法： 用于出血较剧或渗血面较大，用上述诸法难以止血者。 1.前鼻孔填塞法：填塞的目的是在出血部位直接压迫止血。注意忌盲目操作造成粘膜损伤。 方法：填塞前先用1%麻黄素棉片收缩鼻腔粘膜，看清出血点，再用明胶海棉或凡士林纱条填塞患侧鼻腔。对于出血较剧，出血点不明或渗血面较大的病例，可将凡士林纱条的一段双叠810厘米，放入鼻腔后上方嵌紧，再将折叠部分上下分开，以短的那段纱条的末端开始，用上下折叠的形式
14、将其填入“口袋”内，如此紧填鼻腔而不使纱条坠入鼻咽部。填妥后，剪去鼻外多余纱条，用一干棉球将断端塞于前鼻孔内，外用纱块、胶布加以固定。填塞时间一般不宜超过2天。,2.后鼻孔填塞法：经鼻腔填塞等法未能止血者，改用此法。方法：先用凡士林纱条做成近似病人后鼻孔大小的锥形纱球。纱球尖端系粗丝线两根，底部系一根，再用小号尿管从出血侧前鼻孔插入鼻腔，直至口咽部，以血管钳将其头端拉出口外，此时将纱球尖端的粗丝线缚于导尿管头端处，向外抽回导尿管尾端，则纱球经口腔借器械（或手指）助力，越过软腭被拉到后鼻孔处。鼻腔随即用凡士林纱条填紧，将鼻外的两根线缚于一小块纱块上，固定在前鼻孔处。底部单线悬留软腭后面（不宜太长，约5厘米即可），后鼻孔填塞时间不宜超过48小时，必要时，需在拉出原来的填塞物后再重新填塞。拉出纱球时，先剪断前鼻孔固定的线头，取出前鼻孔的填塞物，用血管钳挟住纱布球露在口咽部的线头，将线连同纱布球经口部拉出。 注意无菌操作，填塞期间应予抗菌素，填塞时间一般不超过3天，最多不超过5-6天。取出方法： 先撤除鼻腔内填塞； 牵引留置口腔的丝线，并借助血管钳，将纱球迅速经口取出。,转诊原则,1.外伤及不明原因的鼻出血。 2.鼻出血伴有高血压病史者。 3.经前鼻孔填塞止血，止血效果不佳者。,
