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1、重症病人内环境紊乱诊治,重庆医科大学附属第一医院 中心ICU 周发春,2,目的要求,掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、诊断及处理原则 掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、诊断及治疗 熟悉重症患者血气分析监测及临床指导基础篇、临床篇、实战篇,3,一、基础篇,内环境稳态（homeostasis）:内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。 细胞维持正常生理功能的必要条件 机体维持正常生命活动的必要条件改变-代偿,恢复,障碍,4,水,体 液 水+溶质约占体重60% 分 为： 细胞外液（ECF ）-机体中细胞所处的内环境 （internal environment）细胞内液（ICF）,5,电解
2、质,电解质在细胞内外分布和含量有很大差别细胞外液：阳离子以Na+为主，其次为Ca2+，阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液：阳离子主要是K+，阴离子主要是H2PO4-和蛋白质离子,6,渗透压,渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关） 单 位：毫渗摩尔/升（mOsm/L） 指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18 正常值：血浆渗透压约300mOsm/L（300mmol/L 770kP
3、a）,7,血浆与细胞间液的交换调节,8,水生理代谢,9,二、临床篇,重症病人必然存在内稳态破坏 维持内环境的平衡是重症病人成功救治的基础和前提 MV CRRT,10,脱 水,脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。 脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。,11,水钠代谢障碍,低容量（脱水）,高容量,高钠高容量（钠中毒）,低钠高容量（水中毒）,低渗性脱水（低钠）,等渗性脱水（正钠）,高渗性脱水（高钠）,正钠高容量（水肿）,12,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,细 胞 外 液,血 浆,细 胞 内 液,
4、体液量,渗透压,血 浆,细胞 外液,细 胞 内 液,早/轻：ADH,CNS功能障碍 （脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水 细胞内脱水,渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 血容量：肾脏-血管紧张素-醛固酮系统,13,体液量,渗透压,血 浆,细 胞 外 液,细 胞 内 液,血 浆,细胞 外液,细 胞 内 液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少 尿钠低,低渗性脱水 细胞外脱水,14,低钠血症,低钠血症：血清钠135 mmol/L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关缺钠性低钠血症即低渗性失水稀释性低钠血症即水过多（细胞外液增加）水中毒（细胞内低渗、肿胀）特发性低钠血症,15,低渗
5、性失水,病 因：补充水过多 大量Na+经肾丢失（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期） 临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，伴木僵等神经症状，严重者昏迷 辅 查：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少,16,低渗性失水,治疗 1g氯化钠含17mmol钠 补液总量：已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/3，以补充高渗液为主,一般先给补钠量1/31/2。补钠量(g)=(140mmo1/L-实测血清钠)体重(kg)0.217 补液途径：尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补
6、充,17,低渗性失水,补液速度：先快后慢重症：开始48小时内补充液体总量的1/31/2其余在2448小时补完补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h为宜。前几小时6mmol/L,24h5.5mmol/L 病因：肾排钾困难体内输入钾过多（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征） 临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫心肌毒性 致室颤、心脏骤停 辅查： K+5.5mmol/L （溶血可致假性高血钾）,ABG:代酸、EEG,30,高钾血症,治疗 立即停止钾盐摄入 积极防治心律失常和窒息 尽快降低血清钾（钙
7、剂、25%50%GSINS、 5%NaHCO3、11.2%乳酸钠，透析） 及时处理原发病和恢复肾功能,31,镁代谢紊乱,低镁血症：血Mg2+0.75mmol/L(1.82mg/dl)慢性营养不良 注意低钾伴随，补钾补镁 高镁血症：血Mg2+1.25mmol/L(3.0mg/dl) 病因: 肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）摄入过多（妊娠高血压综合症）骨镁释放过多,32,镁代谢紊乱,临床表现： 血清镁含量超过3mmolL抑制中枢、周围神经系统、心血管系统 血清镁含量超过6mmolL呼吸麻痹、心脏停搏 治疗： 治疗原发病，纠正失水 改善肾功能 静脉注
8、射10葡萄糖酸钙1020ml 严重病例 透析,33,钙代谢紊乱,低钙血症：血清蛋白浓度正常时，血钙2.2mmol/L 病因：甲旁退、肾衰、VitD代谢障碍、SAP、药物（止 痉、降钙素等） 临床：背部、下肢肌痉挛 2.6mmol/L(10.5mg/L) 病因： VitD作用过强、钙动原过多临床：消化道、N_M、尿结石、骨骼、心血管等症状 4.5mmol/L休克、肾衰 处理：扩容、利尿、激素、降钙素、血透等,34,酸碱平衡的调节,（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。（二）肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3
9、-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化,血浆缓冲系统： 碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）,红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2） 磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）,MV CRRT,35,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- （AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB
10、 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98%,临床血气分析符号、名称和正常值,36,酸碱失衡分类,AG 混合型酸碱紊乱,预计代偿公式,37,代谢性酸中毒,病因 大量HCO3-由消化道中丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等） 酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等） 酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等） 排H+和再吸收HCO3-受阻（急性肾功能衰竭所致等） 临床表现（多因素决定） 呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味 循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克 神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失 急性肾功能不全 实验室检查 血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl-、K+可升高 尿液一般呈酸性反应,38,代谢性酸中毒,治疗 积极防治原发病 恢复有效循环血量 适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱 血液净化治疗 注意 血管活性药物敏感性降低 密切监测 pH、HCO3-、血糖、血钾、乳酸等，同时监测BP、PR、尿量、CVP等,
